Плечевой сустав

Плечевой сустав - ржит ее другой рукой, наклонившись в сторону поражения; при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Продольная ось плеча проецируется кнутри от акромиально-ключичного сустава. Хорошо видна асимметрия контура П. с. из-за характерной его деформации: вместо округлых очертаний поврежденный сустав имеет угловатую форму в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы. При пальпации сустава головку плечевой кости не находят на обычном месте, выявляют западение, которое более четко определяется при расслаблении дельтовидной мышцы и приподнимании плеча. При наиболее частом типе смещения — передненижнем вывихе (до 75% всех вывихов) головка находится ниже клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Движения в суставе невозможны из-за боли, характерного пружинящего сопротивления, связанного с рефлекторным сокращением околосуставных мышц. При задних вывихах головка плечевой кости смещается кзади от суставной впадины лопатки, рука приведена и ротирована внутрь. Под акромионом, так же как и при переднем вывихе, видно западение (его можно пропальпировать), у худых людей можно заметить округлое выпячивание под остью лопатки; обычно положение головки определяют с помощью пальпации. Для уточнения диагноза травматического вывиха плеча и сопутствующих костных повреждений проводят ренгтенологическое исследование (рентгенография П. с. в прямой и аксиальной проекциях; рис. 4, 5). При подозрении на повреждение мягкотканных структур выполняют ультразвуковое исследование (обычно после вправления вывиха). В некоторых случаях для выявления внутрисуставных повреждений, особенно у лиц, профессия которых связана с большими нагрузками на поврежденный сустав (например, артисты цирка или спортсмены), рекомендуется после устранения вывиха артроскопическое исследование. В ходе него могут быть выполнены закрытые оперативные вмешательства (шов суставной губы, сухожилий ротаторов плеча, ушивание дефекта капсулы и связок и др.), что полностью восстанавливает анатомическое строение сустава. Не следует пытаться устранять вывих самостоятельно на месте происшествия. К вправлению приступают после местной или общей анестезии. Залогом успеха и малой травматичности его является полное расслабление мышц, поэтому для лиц с хорошо развитой мускулатурой предпочтителен наркоз. При выборе местной анестезии в полость сустава вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина, дополняя его внутримышечным введением наркотических анальгетиков, например 1 мл 1% раствора морфина. При смещениях головки плечевой кости в подключичную область целесообразна также подключичная анестезия нервных стволов плечевого сплетения. Для устранения вывиха плеча предложено много различных способов. Наиболее распространены следующие: Гиппократа — Купера, Мухина — Мота, Кохера, Джанелидзе и Чаклина. Способ Гиппократа — Купера заключается в следующем. Врач садится лицом к лежащему на столе (иногда на полу) больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает область запястья. Пятку выпрямленной ноги, одноименной с вывихнутой рукой больного, помещает в его подмышечную впадину и надавливает на сместившуюся головку, осуществляя одновременно вытяжение по оси руки. В момент вправления ощущается щелчок и устраняется пружинящее противодействие движениям. Этот способ прост и мало травматичен, если все манипуляции выполняются плавно и без грубого насилия. Способ Мухина — Мота: вправление осуществляют с помощником, обхватив область П. с. свернутой простыней, путем вытяжения за поврежденную руку и ротационных движений. Способ Кохера обычно применяется при передних вывихах у физически крепких людей. Он состоит из 4 этапов: первый — предплечье сгибают под прямым углом и плечо медленно приводят к туловищу, слегка заводя на грудь; второй — плечо ротируют кнаружи, отводят кисть почти до фронтальной плоскости туловища; третий — сохраняя положение наружной ротации, постепенно начинают поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху; четвертый — используя предплечье как рычаг, резко производят ротацию внутрь, кисть перемещают на противоположный П. с., а предплечье кладут на грудь больного. При грубом манипулировании вместо вправления может произойти перелом хирургической шейки плечевой кости. Способ Джанелидзе: после обезболивания больного укладывают на бок, поврежденную руку свешивают за край стола, голова лежит на приставном столике; через 20—25 мин. после расслабления мышц сгибают руку в локтевом суставе, оттягивают плечо вниз и производят ротационные движения (кнаружи и затем кнутри). Способ Чаклина осуществляют под общей анестезией; больной лежит на спине; врач одной рукой производит вытяжение по длине приведенного плеча, оттесняя другой рукой (введенной в подмышечную впадину) головку плечевой кости. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенографию. Для иммобилизации накладывают гипсовую повязку от здоровой лопатки до пястно-фаланговых суставов. Срок иммобилизации устанавливают индивидуально: у лиц зрелого возраста — 3—4 недели; у пожилых (руку укладывают на широкую косынку) — 2 недели; при гипермобильности П. с. обездвижение должно быть более длительным — до 6 недель (в связи с опасностью развития привычного вывиха). При задних вывихах срок иммобилизации 6—8 недель. После уменьшения боли уже в период иммобилизации назначают ЛФК (изометрические напряжения околосуставных мышц) и электростимуляцию. Большое значение имеет правильная организация восстановительного лечения после прекращения иммобилизации. Для предотвращения растягивания поврежденной капсулы П. с. руку укладывают на 10—14 дней на широкую косынку, назначают лечебную гимнастику, которая включает упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений и одновременно на укрепление мышц, обеспечивающих стабильность сустава. Первое время используют упражнения в облегченных условиях с опорой на полированную панель с поддержкой здоровой рукой и т.п. Для увеличения подвижности применяют гидрокинезотерапию (рис. 6). Начинают курс массажа. В дальнейшем тренируют околосуставные мышцы. При передних вывихах основное внимание уделяют мышцам, обеспечивающим стабилизацию головки плеча в переднезаднем направлении (преимущественно короткие ротаторы плеча), а при нижних — предупреждающим соскальзывание ее вниз (надостная и длинная головка двуглавой мышцы плеча). Не форсируют увеличение амплитуды движений, при которых растягивается поврежденный отдел капсулы сустава (при передних вывихах — разгибание и поворот плеча кнаружи, а при нижних — отведение его). Избегают выполнять широкоамплитудные пассивные насильственные движения в суставе и висы на руках. На заключительном этапе восстановления функции поврежденной руки, примерно через 3 месяца, в комплекс реабилитационных мероприятий включают тренировку выносливости к длительным статическим и динамическим нагрузкам. Ведущую роль в этом играет трудотерапия. Трудоспособность восстанавливается при неосложненных вывихах через 2 месяца, у лиц тяжелого физического труда — через 4 месяца. Иногда при грубой разработке сустава в ранние сроки, особенно в сочетании с теплолечением, наблюдается параартикулярная оссификация и стойкое ограничение подвижности. В этих случаях процесс восстановления более длительный. Иногда для разработки движений после соответствующей медикаментозной подготовки используют механотерапию, рис. 7 (см. Контрактура). Невправимые вывихи лечат только оперативно. При наличии противопоказаний к операции они становятся застарелыми, и тогда лечебные мероприятия направлены на выработку компенсаторно-приспособительных навыков. При болях лечение симптоматическое (анальгетики, новокаиновые блокады). Лечение застарелых вывихов начинают с попытки закрытого вправления под наркозом. Если этого сделать не удается, то, используя компрессионно-дистракционный аппарат, предпринимают повторную попытку постепенного вправления вывиха и последующей фиксации головки плечевой кости в пределах суставной впадины или производят оперативное вправление с трансартикулярной фиксацией спицами на 3—4 недель. Затем спицы удаляют и продолжают иммобилизацию гипсовой повязкой в течение 4—6 недель. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. В большинстве случаев после устранения застарелых вывихов формируется стойкая артрогенная контрактура. Обычно комплекс лечебных мероприятий включает ЛФК, массаж, механотерапию, парафиноозокеритовые аппликации, повторные курсы санаторно-курортного лечения (грязевые курорты). Прогноз в отношении функции не всегда благоприятный. Привычные вывихи плеча обычно рассматривают как осложнение или результат неправильного лечения первичного травматического вывиха. Заболевание может развиться в различные сроки после первой травмы П. с. Иногда ему предшествуют ушибы, растяжения и иные повреждения сустава. Нужно отличать привычный и так называемый произвольный вывихи плеча, при котором больной может самостоятельно произвольным сокращением мышц выталкивать головку плечевой кости из суставной впадины. Чаще встречаются задние произвольные вывихи (подвывихи) плеча, но могут быть и другие, например передние или передненижние (рис. 8). Многие травматологи не рассматривают произвольный вывих плеча как заболевание, а считают его дурной привычкой. Следует отметить, что подобная возможность имеется лишь у немногих лиц, обычно в детском возрасте, как правило, при наличии признаков дисплазии П. с. (синдром гипермобильности). Лечение чаще консервативное. Детям запрещают демонстрировать свои возможности, назначают ЛФК с целью укрепления мышц, ортезы, затрудняющие выполнение патологических движения (например, кольца Дельбе), редко используют оперативное лечение (у взрослых). Причиной привычного вывиха плеча являются отсутствие иммобилизации, применение мягкой повязки вместо гипсовой после вправления первичного вывиха. Определенное значение имеют также сопутствующие вывиху повреждения костей, образующих П. с. (нарушение конгруэнтности суставных поверхностей), повреждение капсульно-связочного аппарата и мышц, обеспечивающих стабилизацию головки плечевой кости. Основной жалобой больного, страдающего привычным вывихом, являются повторяющиеся (более 3—4 раз) вывихи, которые подчас возникают без адекватной травмы (даже во сне и при неловком движении). Клиническая картина может быть очень четкой, если имеется повышенная смещаемость головки плечевой кости в горизонтальном или вертикальном направлениях, гипотрофия околосуставных мышц, признак Свердлова (отмечается при повреждении Банкарта), ограничение активных движений (особенно отведения и поворота плеча кнаружи), ограничение пассивных движений вследствие защитного рефлекторного напряжения мышц. Однако она нередко бывает и стертой, тогда основное внимание в диагностике уделяют анамнезу и документально (рентгенографически) подтвержденным повторным вывихам. Данные рентгенографии (прямая и аксиальная) в момент отсутствия вывиха при кратком анамнезе могут соответствовать норме. На артрограмме нередко определяют увеличение размера полости сустава и выпячивание в передненижнем ее отделе. При артроскопическом и ультразвуковом исследовании может определяться большинство повреждений, сопутствующих первичному вывиху, а также дистрофические изменения в суставе. Лечение привычного вывиха плеча должно осуществляться только в специализированном травматологическом стационаре. Предложено несколько сотен вариантов оперативных вмешательств при этой патологии. Однако все большее число специалистов приходит к мнению, что универсальной операции не существует. Лечение должно учитывать причины нарушения стабильности П. с. и характер смещения головки плечевой кости. Например, для устранения вертикальной нестабильности П. с. используют транспозицию сухожилия двуглавой мышцы плеча на клювовидный отросток лопатки, горизонтальной (передней) — высокую деротационную остеотомию плеча по Сахе-Веберу, при передненижней нестабильности — операцию Свердлова. Нередко используют и другие методы оперативного лечения, которые можно разделить на несколько групп: операции создания двух новых связок, удерживающих головку плечевой кости в суставной впадине лопатки и укрепляющих переднюю стенку суставной капсулы; операции подвешивания плеча на сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча; подвешивание плеча с помощью аллотрансплантатов, например лавсановой ленты; перемещение мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку под сухожилие подлопаточной мышцы; перемещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы под удлиненное сухожилие подлопаточной мышцы; создание костного упора, препятствующего смещению головки плечевой кости кпереди с помощью трансплантатов, например внедрение его в передний край суставного отростка лопатки; остеотомии плечевой кости и лопатки (суставного отростка или клювовидного отростка); транспозиция сухожилия двуглавой мышцы плеча на клювовидный отросток лопатки и др. После оперативного вмешательства руку обездвиживают на 3—6 недель (срок иммобилизации зависит от характера сопутствующих повреждений П. с., особенностей его строения и типа операции), как правило, используют гипсовую повязку (рис. 9, 10). В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, электростимуляцию мышц (рис. 11—13). После прекращения иммобилизации комплекс лечебных мероприятий в целом аналогичен проводимым при травматическом вывихе плеча; его особенности определяются теми же факторами, что и продолжительность иммобилизации. К легкому труду больные могут приступать примерно через 21/2—3 месяца после операции, к тяжелому физическому труду — обычно через 4—6 месяцев, иногда (в т.ч. спортсмены) через 10—12 месяцев. Повреждения подмышечного нерва нередко отмечают при вывихе плеча, хотя оно может происходить и при иных повреждениях. Оно проявляется парезом или параличом дельтовидной мышцы и нарушением кожной чувствительности по передненаружной поверхности плеча. Клинически и рентгенологически определяют смещение головки плечевой кости вниз (паралитический вывих или подвывих). Лечение проводят с помощью отводящей шины, назначают массаж и лечебную гимнастику, гидрокинезотерапию в комплексе с назначением витаминов группы В. дибазола, прозерина и др. Повреждения суставной губы как самостоятельная патология встречается редко. Больные жалуются на нерезкие боли в плечевом суставе, щелкание в нем. Для уточнения диагноза выполняют ультразвуковое исследование, артрографию, в неясных случаях артроскопию. В свежих случаях возможно сшивание (например, с помощью артроскопической техники), при застарелых повреждениях ее удаляют. Переломы. Различают переломы головки плечевой кости, анатомической шейки (надбугорковые), эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) головки (см. Плечо), чрезбугорковые и переломы суставной впадины (см. Лопаточная область). При сочетании этих переломов с вывихом плеча говорят о переломовывихах. Такие переломы встречаются редко (чаще у лиц пожилого и старческого возраста), эпифизеолиз — у детей. Механизм травмы может быть как прямым, так и непрямым, например падение с упором на локоть. Переломы бывают вколоченными, оскольчатыми, без смещения и со смещением. При внутрисуставных переломах возникают боли, припухлость сустава за счет гемартроза, болезненность при надавливании на головку плечевой кости в месте перелома и на локтевой сустав в направлении лопатки. Может определяться костная крепитация отломков (при переломах со смещением). На рентгенограммах П. с. трудно распознать вколоченные переломы и переломы без смещения отломков. Более четкая рентгенологическая картина бывает на повторных рентгенограммах через 10—14 дней, когда появляется зона резорбции костной ткани в месте перелома. Лечение обычно консервативное. После обезболивания устраняют смещение закрыто и накладывают гипсовую повязку. Реже используют оперативные методы и компрессионно-дистракционный остеосинтез. Продолжительность иммобилизации обычно 3—4 недели. При переломах большого бугорка плечевой кости иммобилизацию осуществляют с помощью отводящей шины. При оскольчатых переломах у пожилых людей иногда используют так называемый функциональный метод лечения — рано начинают движения и стараются максимально восстановить функцию сустава, не ожидая сращения. При стойком болевом синдроме иногда резецируют часть или все осколки головки. Ранения области П. с. встречаются редко. Различают проникающие и непроникающие ранения. Чаще повреждаются мягкие ткани, реже кость. Клиническая картина, диагноз и лечение — см. Раны. Болтающийся плечевой сустав развивается при повреждении плечевого сплетения, изолированном повреждении подкрыльцового нерва, после резекции головки плечевой кости, например после оскольчатого ее перелома или при удалении опухоли. В результате атрофии мышц, окружающих плечевой сустав, активные движения обычно отсутствуют, а пассивные возможны в чрезмерном объеме Постепенно идет процесс рубцевания, и культя плечевой кости может приближаться к суставной поверхности лопатки, иногда удается частично восстановить функцию мышц, особенно если болтающийся П. с. развился после повреждения в детском возрасте. При консервативном лечении болтающегося П. с. назначают ортез фиксирующего типа. Оперативное лечение может быть направлено на создание неподвижности в суставе — артродез или на восстановление его функции — эндопротезирование или пластическое замещение проксимального конца плечевой кости, например аутотрансплантатом из малоберцовой кости. Анкилоз в плечевом суставе развивается после многооскольчатых внутрисуставных переломов, например при раздробленном переломе головки плечевой кости или в результате длительной неподвижности. Он бывает костный и фиброзный. Для уточнения диагноза проводят рентгенлогическое исследование. Больные с анкилозом в П. с., если он в функционально выгодном положении (обеспечивает самообслуживание), не нуждаются в лечении. Если же положение порочное, то его исправляют оперативно. Заболевания В области П. с. возможны местные патологические процессы и патологические процессы, служащие проявлением системного заболевания. К локальным инфекционно-воспалительным заболеваниям относят острый гнойный артрит (см. Артриты), туберкулезный артрит (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), туберкулез костей и суставов), сифилитический артрит (см Сифилис), гонорейный артрит (см. Гонорея). Местные неинфекционные заболевания П. с. включают плечелопаточный периартрит (периартроз), синдром плечо — кисть, ревматическую полимиалгию (Ревматическая полимиалгия), Остеоартроз П. с., метаболические артриты, ревматоидный артрит, Бехтерева болезнь, псориатическую артропатию П. с. (см. Псориаз). Поражение П. с. (одного или обоих) нередко отмечают при сирингомиелии (Сирингомиелия), гемофилии, Рейтера синдроме и др. Так называемый синдром болезненного плеча (отличается от синдрома нестабильного и болезненного плеча отсутствием признаков нестабильности) может возникнуть при стенокардии, инфаркте миокарда, холецистите, опухоли верхушки легкого с развитием синдрома Панкоста, обусловленного сдавлением плечевого сплетения и магистральных сосудов. При длительном течении этих заболеваний может развиться контрактура П. с. течение направлено на устранение основного патологического процесса. Опухоли В области П. с. наблюдаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречается остеоид-остеома, хондрома, хондробластома, гемангиома и остеобластокластома; из злокачественных — злокачественная остеобластокластома, реже фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома и ретикулосаркома. К так называемым опухолеподобным заболеваниям относят кисту кости (чаще плечевой) и хондроматоз суставов; рис. 14, 15 (см. Хондроматоз костей и суставов). Лечение опухолей в основном оперативное. Дефекты костей, образующих П. с., обычно заполняют костными трансплантатами (см. Костная пластика). При злокачественных опухолях объем вмешательства зависит от морфологических особенностей опухоли и стадии процесса. Производят либо экзартикуляцию сустава, либо межлопаточную ампутацию. См. также Суставы. Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 129. М., 1986: Вайнштейн В.Г. и др. Руководство по травматологии, с. 191, Л., 1979; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 176. М., 1979: Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформации опорно-двигательного аппарата, с. 82, М., 1969; он же, Гидрокинезотерапия в травматологии и ортопедии, с. 159, М., 1986; Каптелин А.Ф. и Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии, М., 1979; Кованов В.В. и Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека, с 76. М., 1983; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, М., 1984; Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета, с. 238, М., 1981; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика с. 287, Минск, 1978; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, М., 1989; Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина и А.А. Яковлевой, Л., 1987; Руководство по протезированию, под ред. Н.И. Кондрашина, М., 1988; Справочник по травматологии и ортопедии, под ред. А.А. Коржа и Е.П. Межениной, Киев, 1980. Рис. 4. Рентгенограмма правого плечевого сустава (прямая проекция) при травматическом вывихе плеча. Рис. 14а). Термограмма при хондроматозе правого плечевого сустава (сзади): выраженная термоасимметрия в области плечевых суставов. Рис. 7б). Механотерапия при ограниченной подвижности в плечевом суставе: с помощью электрического аппарата маятникового типа. Рис. 5. Рентгенограмма правого плечевого сустава (прямая проекция) при передненижнем вывихе плеча с переломом большого бугорка плечевой кости. Рис. 6г). Физические упражнения в воде при посттравматической контрактуре в правом плечевом суставе: с поплавком из пенопласта. Рис. 9. Торакобрахиальная гипсовая повязка с окнами для тренировки мышц в период иммобилизации после операции по поводу привычного вывиха левого плеча. Рис. 11л). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: отведение плеча с самосопротивлением (предплечье скользит поперек бедра). Рис. 3. Ультрасонограммы надостных (а) и подостных (б) мышц при частичном повреждении коротких ротаторов левого плеча; места повреждений указаны стрелками. Рис. 12ж). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с гантелями стоя на коленях и опираясь грудью на табурет. Рис. 10а). Изометрическое напряжение дельтовидной мышцы с контролем интенсивности через окна в торакобрахиальной повязке. Рис. 12т). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с гантелями. Рис. 11в). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: имитация гребли с помощью гимнастической палки. Рис. 8б). Произвольный передненижний вывих левого плеча: рентгенограмма левого плечевого сустава (прямая проекция) той же больной в момент вывиха. Рис. 6е). Физические упражнения в воде при посттравматической контрактуре в правом плечевом суставе: с ручными ластами. Рис. 7а). Механотерапия при ограниченной подвижности в плечевом суставе: с помощью функционального механотерапевтического стола и электромеханического устройства для разработки суставов. Рис. 12и). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с эспандером стоя на коленях и опираясь грудью на табурет. Рис. 11з). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: имитация рукой езды на велосипеде. Рис. 6а). Физические упражнения в воде при посттравматической контрактуре в правом плечевом суставе: с самопомощью. Рис. 6д). Физические упражнения в воде при посттравматической контрактуре в правом плечевом суставе: с водными гантелями. Рис. 10б). Изометрическое напряжение подостной мышцы с контролем интенсивности через окна в торакобрахиальной повязке. Рис. 11и). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: поворот плеча кнаружи с самосопротивлением. Рис. 11г). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: скрещивание выпрямленных рук. Рис. 12у). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с гантелями. Рис. 15б). Ультрасонограмма передней поверхности левого плечевого сустава при хондроматозе левого плечевого сустава: эхогенность клювовидно-акромиальной связки значительно снижена, под ней определяются гиперэхогенные фокусы (указаны стрелками), соответствующие зоне поражения. Рис. 6ж). Физические упражнения в воде при посттравматической контрактуре в правом плечевом суставе: смешанный вис в воде у бортика бассейна. Рис. 14в. Термограмма при хондроматозе правого плечевого сустава (спереди): выраженная термоасимметрия в области плечевых суставов. Рис. 11б). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: вытягивание вперед собранных в замок рук. Рис. 12а). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: лежа на спине с гантелями. Рис. 12л). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с набивным мячом стоя на коленях и опираясь грудью на табурет. Рис. 12е). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с гантелями стоя на коленях и опираясь грудью на табурет. Рис. 6в). Физические упражнения в воде при посттравматической контрактуре в правом плечевом суставе: с гимнастической палкой. Рис. 6б). Физические упражнения в воде при посттравматической контрактуре в правом плечевом суставе: с гимнастической палкой. Рис. 12ч). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с набивным мячом. Рис. 11а). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: приподнимание локтей с опорой на грудь. Рис. 2а). Ультрасонограмма клювовидно-акромиальных связок при частичном разрыве связки: норма (приведено для сравнения). Рис. 11ж). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: отведение выпрямленной руки в положении лежа на здоровом боку. Рис. 12с). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с эспандером. Рис. 2б). Ультрасонограмма клювовидно-акромиальных связок при частичном разрыве связки: виден фокус снижения эхогенности в месте частичного разрыва (указан стрелкой). Рис. 12б). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: лежа на спине с гантелями. Рис. 12р). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с мячом. Рис. 11д). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: поднимание вверх мяча, захваченного обеими руками. Рис. 8а). Произвольный передненижний вывих левого плеча: изменение конфигурации плечевого сустава при смещении головки плечевой кости. Рис. 1. Плечевой сустав (вид спереди): 1 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 2 — межбугорковое синовиальное влагалище; 3 — подлопаточная мышца; 4 — большой бугорок плечевой кости; 5 — клювовидно-плечевая связка; 6 — клювовидно-акромиальная связка; 7 — клювовидный отросток; 8 — лопатка; 9 — суставная капсула; 10 — плечевая кость. Рис. 15а). Ультрасонограмма передней поверхности правого плечевого сустава при хондроматозе левого плечевого сустава: эхогенность клювовидно-акромиальной связки значительно снижена, под ней определяются гиперэхогенные фокусы (указаны стрелками), соответствующие зоне поражения. Рис. 11е). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: отведение полусогнутой руки в положении лежа на здоровом боку. Рис. 12ц). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с набивным мячом. Рис. 12н). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: растягивание эспандера при сгибании предплечья сидя (локоть опирается на бедро). Рис. 13. Удержание на весу полусогнутых рук с гантелями массой 2 кг. Рис. 11к). Физические упражнения, выполняемые в первые дни после прекращения иммобилизации при операции по поводу привычного вывиха плеча: сгибание предплечья (локоть опирается на бедро) с самосопротивлением. Рис. 12к). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с эспандером стоя на коленях и опираясь грудью на табурет. Рис. 12п). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: растягивание эспандера при сгибании предплечья сидя (локоть опирается на бедро). Рис. 12г). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: поднимание набивного мяча (масса 5 кг). Рис. 12д). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: отжимание от пола с набивным мячом под грудью. Рис. 12м). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: растягивание эспандера при отведении предплечья сидя (локоть опирается на бедро). Рис. 12х). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: поворот плеча кнаружи с гантелью, опираясь им на табурет (рука полусогнута). Рис. 12в). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: лежа на здоровом боку с гантелью в больной руке. Рис. 12з). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с эспандером стоя на коленях и опираясь грудью на табурет. Рис. 14б). Термограмма при хондроматозе правого плечевого сустава (сверху): выраженная термоасимметрия в области плечевых суставов. Рис. 12о). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: растягивание эспандера при повороте предплечья кнаружи плеча сидя (локоть опирается на бедро). Рис. 12ф). Физические упражнения для восстановления функции плечевого сустава с дополнительным отягощением и эспандером: упражнение с гантелями. II Плечевой сустав шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки. Сустав обладает большой подвижностью, в нем возможны отведение, приведение, сгибание, разгибание, вращение и круговые движения. П. с. окружен суставной сумкой, идущей от краев впадины лопатки до шейки плечевой кости. Суставная капсула укреплена связкой и окружающими мышцами. Мышцы и связка прочно удерживают головку плечевой кости в суставной впадине. Передненаружная поверхность сустава лишена мышц. Здесь чаще происходит разрыв капсулы и вывих головки плечевой кости. Вокруг сустава расположены несколько синовиальных сумок, которые обычно сообщаются с полостью сустава. При травмах и некоторых заболеваниях в них может скапливаться кровь или жидкость (при бурситах). Кровоснабжается П. с. из проходящих рядом артерий. Иннервируется нервами, идущими в составе плечевого сплетения. Первую помощь приходится оказывать при различных повреждениях плечевого сустава. Чаще встречаются Ушибы и растяжения (надрывы капсулы) П. с., которые сопровождаются болью, отеком и ограничением амплитуды движений. Нередко наблюдаются кровоизлияния в ткани, окружающие сустав. Во всех случаях повреждений мягких тканей первая помощь включает создание покоя (мягкая повязка типа косынки; рис. 1), холод (первые дни). Если функция сустава остается нарушенной через несколько дней, то, вероятно, повреждены окружающие сустав мышцы. Для уточнения диагноза следует обратиться в травматологическое отделение, т.к. без дополнительного исследования (ультразвукового, рентгенологического и др.) часто трудно установить правильный диагноз. Одним из наиболее часто встречающихся тяжелых повреждений П. с является вывих головки плечевой кости. В зависимости от направления смещения ее он может быть передним, нижним и задним. В большинстве случаев головка плечевой кости смещается кпереди или книзу (в подмышечную впадину). После Вывиха отмечают западение в области П. с., движения в нем невозможны. Пострадавший испытывает сильную боль. Рука согнута в локтевом суставе, отведена и ее поддерживают здоровой рукой. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону поврежденного сустава. При нижних вывихах плечо обычно сильнее отведено в сторону. При оказании первой помощи на месте происшествия не следует вправлять вывих, т.к. это, как правило, сопровождается резким усилением боли и дополнительной травмой, что в дальнейшем может явиться одной из причин формирования привычного вывиха плеча. Поврежденную конечность фиксируют шиной Крамера (см. Плечо) или косынкой (рис. 2). Пострадавшего направляют в специализированное поликлиническое отделение (травматологический пункт) или в больницу, где после обследования (рентгенографии) и обезболивания производят вправление вывиха. При оказании первой помощи больному с привычным вывихом плеча также не следует пытаться сразу же вправить вывих. Если сам больной уже научился это делать без посторонней помощи, то тогда вправление допустимо. После устранения смещения головки плечевой кости больному с привычным вывихом также накладывают на несколько дней мягкую повязку. Лечение этого заболевания только хирургическое. При открытых повреждениях области П. с., сопровождающихся сильным кровотечением, первую помощь начинают с наложения жгута кровоостанавливающего (Жгут кровоостанавливающий) на подмышечную область. На рану накладывают стерильную повязку, для укрепления которой лучше использовать трубчатый бинт, но при необходимости можно наложить и колосовидную повязку, не закрывая ее жгут. Шинирование при оказании первой помощи пострадавшим с повреждениями плечевого сустава — см. Плечо. Повязки, накладываемые на П. с., могут быть бинтовые, лейкопластырные и с использованием трубчатого бинта (см. Повязки). Из бинтовых повязок обычно применяют колосовидную (рис. 3). Ее можно применить также для удержания перевязочного материала в области надплечья, подключичной области, подмышечной впадины. Колосовидная повязка может быть восходящей или нисходящей. Восходящую колосовидную повязку накладывают следующим образом. Сначала проводят несколько туров бинта циркулярно в верхней трети плеча, затем бинт идет по наружной стороне плеча на надплечье той же стороны и по спине — к подмышечной области противоположной стороны. Отсюда его направляют косо по передней поверхности груди к надплечью больной стороны, обходят его и спускаются в подмышечную область. Пересекая предыдущий тур, бинт направляют по наружной стороне плеча, захватывая 2/3 предыдущего тура, и выводят снова на спину, косо вниз к противоположной подмышечной впадине. В дальнейшем бинтование повторяют, все время перекрещивая бинт в виде колоса, пока не будет закрыта вся поврежденная область. Особенностью нисходящей колосовидной повязки на плечевой сустав является то, что ее начинают с циркулярных ходов вокруг груди и постепенно переходят на плечевой сустав. В экстренных случаях и при отсутствии перевязочного материала для закрытия области плечевого сустава можно использовать косыночную повязку. Косынку растягивают поперек верхней трети плеча и двумя концами оборачивают плечо, завязывая их узлом на наружной поверхности плеча. Третий конец косынки слегка натягивают вверх по направлению к шее. Если имеется лишь одна косынка, то для фиксации центрального конца используют пояс или ремень, который, как небольшую портупею, проводят через надплечье на поврежденной стороне и подмышечную впадину на здоровой. При наличии двух косынок вместо ремня накладывают вторую косынку (концы связывают на передней поверхности груди). После изготовления такой импровизированной портупеи центральный конец первой косынки проводят под ней и отгибают на надплечье, закрепив булавкой или прошив ниткой. Если использована вторая косынка, то перед отгибанием центрального конца первой косынки периферический конец косынки-портупеи натягивают на поврежденный П. с. и проводят под первым фиксирующим узлом на наружной поверхности плеча. Рис. 3. Колосовидная повязка на плечевой сустав. Стрелкой показано направление бинтования. Рис. 1. Наложение косыночной повязки на плечо и плечевой сустав: а, б, в — этапы наложения повязки. Рис. 2. Иммобилизация верхней конечности при повреждении плечевого сустава с помощью косынки: а, б — этапы иммобилизации.