Позвоночник

Позвоночник - ение дня по 10—15 мин. Учитывая выраженность болевого синдрома, величину компрессии тел позвонков и возраст больных, на 7—10-й день больные, не сгибая спины, переворачиваются на живот и с этого времени приступают к занятиям ЛФК по методике второго периода. Во втором периоде основной задачей ЛФК является наращивание силы и выносливости мышц-разгибателей спины и брюшного пресса, т.е. формирование так называемого мышечного корсета туловища. На фоне общетонизирующих и дыхательных упражнений в исходных положениях лежа на спине и животе (рис. 12), а к концу месяца и стоя на четвереньках, проводится целенаправленная тренировка мышц туловища с использованием динамических и статических упражнений возрастающей интенсивности. Занятия проводятся 3—4 раза в день по 30—40 мин. Критерием функциональной готовности для перевода больных в вертикальное положение является возможность удержания в течение 30—45 с позы лежа на животе с приподнятой над плоскостью постели головой, плечами и обеими ногами. Такая возможность появляется обычно на 4—6-й неделе, когда больные из исходного положения лежа на животе или стоя на четвереньках, не сгибая спины, поднимаются на ноги и стоят в течение 1—3 мин, постепенно адаптируясь к вертикальной позе. В эти сроки больные обучаются навыкам устойчивой ходьбы, овладевают упражнениями третьего периода, после чего выписываются из стационара на амбулаторное восстановительное лечение в условиях поликлиники или специализированного реабилитационного центра. В третьем периоде задачами ЛФК являются дальнейшее формирование мышечного корсета туловища, восстановление подвижности П., адаптация к бытовым и производственным нагрузкам, медицинская и профессиональная реабилитация больных (рис. 13, 14, 15). Занятия ЛФК должны быть достаточной интенсивности и проводиться не менее 3 раз в день по 40—45 мин. В этом периоде впервые выполняют боковые наклоны и сгибание туловища по амплитуде, не вызывающие болезненности в области перелома. Критерий функционального состояния для перевода в положение сидя — безболезненная ходьба в течение 2—3 ч, что обычно достигается не ранее 3—4 месяца после травмы. Нетрудоспособность у лиц, занимающихся легким физическим трудом, при компрессионных переломах с I—II степенью компрессии продолжается примерно до 6 месяцев. К тяжелому физическому труду больной с подобной травмой может вернуться не ранее чем через 1 год после перелома. Если функциональное лечение невозможно, например у лиц с нарушениями психики, отказавшихся заниматься лечебной гимнастикой, то после репозиции накладывают реклинирующий корсет. Некоторые травматологи назначают корсет специальной конструкции, позволяющий проводить постепенную реклинацию, например с помощью пневматического устройства. При компрессионных переломах тел позвонков у детей рекомендуют шире использовать реклинирующий корсет, так как ребенок в большинстве случаев плохо соблюдает необходимый двигательный режим разгрузки позвоночника. Но параллельно с этим обязательно назначают функциональное лечение. При стабильных переломах со значительной клиновидной деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижнем грудном или поясничном отделах П. прибегают к одномоментной репозиции — производят максимальное форсированное разгибание позвоночника. При этом растягивается передняя продольная связка, которая плотно сращена с телами позвонков, в результате чего поврежденному телу позвонка возвращается его нормальная цилиндрическая форма. Этот метод противопоказан лицам пожилого возраста, страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при экстензионных (разгибательных) переломах с повреждением структур заднего опорного комплекса, при переломах дуг, суставных отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала, травматических спондилолистезах. Репозицию выполняют под общей или местной анестезией обычно спустя 8—10 дней после травмы. В дальнейшем используют функциональный метод лечения или накладывают гипсовый корсет, который должен выполнять реклинирующую функцию. Для этого необходимо, чтобы корсет имел три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне поясничного лордоза. Опора должна осуществляться на крылья подвздошных костей. При этом спина больного остается свободной, что позволяет заниматься лечебной гимнастикой, выполнять массаж и физиотерапевтические процедуры в период иммобилизации. Стоять в корсете больному разрешают примерно через 1 неделю после одномоментной репозиции, если регрессирует болевой синдром. Продолжительность иммобилизации в этом случае не менее 4 месяцев. Длительность нетрудоспособности лиц, профессия которых не связана с физической нагрузкой, составляет 4—8 месяцев, при легком физическом труде — 8—12 месяцев, а при тяжелом — не менее 12 месяцев. Переломы тел позвонков верхней и средней трети грудного отдела П. обычно не сопровождаются значительной деформацией. Попытки расправления компримированных костных структур, как правило, неэффективны. Лечение включает режим разгрузки П. и лечебную гимнастику, а примерно через 3—4 недели после травмы массаж мышц спины. При компрессионных переломах тел шейных позвонков используют также вытяжение, постепенную реклинацию и фиксацию. При флексиоином переломе тягу осуществляют по оси П. кзади, а при экстензионных — кпереди. Примерно через 4—6 недель накладывают торакокраниальную повязку на 2—3 месяца, а затем — воротник Шанца. При тяжелых деформациях П. в результате переломов тел позвонков ряд травматологов предпочитает оперативное лечение. Производят фиксацию реклинированных позвонков с созданием заднего спондилодеза. Показаниями к подобным вмешательствам считают: резко выраженную клиновидную деформацию, оскольчатые переломы с сопутствующими повреждениями межпозвоночных дисков, нестабильные переломы и переломовывихи, переломы с нарушением целости передней стенки позвоночного канала. В условиях некоторых специализированных клиник выполняют передние стабилизирующие операции, например передний корпородез, дискэктомию с внедрением трансплантата в пространство между позвонками, частичное или полное замещение позвонков трансплантатом. Сроки восстановления трудоспособности и особенности двигательного режима в послеоперационном периоде зависят от характера повреждения и особенностей оперативного вмешательства. Исходом большинства переломов тел позвонков, особенно при значительной степени компрессии, неполной реклинации или ранней осевой нагрузке и неполноценном функциональном лечении, являются посттравматический деформирующий спондилез и кифотическая деформация, которые нарушают нормальную биомеханику П., что создает условия для прогрессирования дистрофических изменений в неповрежденных отделах П. Практически полное восстановление функции П. возможно у детей и лиц молодого возраста при небольшой степени компрессии. Для предупреждения поздних осложнений рекомендуются систематическое санаторно-курортное лечение и соблюдение мер, направленных на профилактику прогрессирования дистрофического процесса в позвоночнике (см. Остеохондроз). Заболевания П. нередко сопровождаются его деформациями. Искривления в сагиттальной плоскости называют либо кифозом (при выпуклости назад), либо лордозом (выпуклость кпереди); искривления во фронтальной плоскости — Сколиозом. Эти деформации часто бывают проявлениями различных заболеваний. Характер искривления П. нередко является патогномоничным симптомом той или иной патологии (например, многолетний фиксированный остроугольный кифоз в грудном отделе — абсолютный признак туберкулезного спондилита). Болезнь Шейерманна — May (юношеский кифоз, остеохондропатический кифоз) описана как асептический некроз апофизов тел позвонков. Основным признаком заболевания является кифоз, однако при поясничной локализации процесса кифоз не выражен. В течении процесса различают три стадии. Первая стадия протекает, как правило, бессимптомно; лишь случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживают незначительную клиновидную деформацию тел позвонков. Вторая стадия соответствует появлению первых ядер окостенения апофизов тел позвонков. Клинически выявляются кифоз, вершина которого смещена каудально, болезненность при пальпации остистых отростков, ограничение наклона корпуса вперед, оболочечно-корешковые симптомы. Рентгенографически отмечают все кардинальные признаки остеохондропатии (Остеохондропатия): плоско-клиновидную форму тел позвонков с увеличением дорсовентрального размера, нарушение целости замыкательных костных пластинок с образованием узлов Шморля, сужение диска. При третьей стадии несколько уменьшается клиновидная деформация тел позвонков, но сохраняется их дорсовентральное удлинение и уплощение, выравниваются их замыкательные пластинки, большинство узлов Шморля исчезает, сужение диска сохраняется. Дизонтогенетический процесс в П. лечению не поддается, однако его болезненные проявления (боль в спине, оболочечно-корешковые симптомы, ограничение наклона корпуса) могут быть уменьшены с помощью систематической гимнастики, иглотерапии, вытяжения, физиотерапии, водных процедур в виде теплого или контрастного душа, плавания. Кокцигодиния (боль в области копчика) — нередкое явление у подростков и взрослых. Боль возникает и усиливается в положении сидя. При пальпации на уровне перехода крестца в копчик определяется выраженная боль. На рентгенограмме в этом отделе выявляют остеохондроз, иногда незначительное смещение копчикового позвонка. Лечение консервативное: теплые ванны, фонофорез гидрокортизона, иглотерапия, лазерная терапия, свечи с белладонной. При безуспешности консервативного лечения показано удаление копчика. В области крестца могут возникать воспалительные процессы, формироваться свищи, например при нагноении тератомы. На рентгенограмме крестца патология, как правило, не выявляется, а на фистулограмме (см. Фистулография) определяется слепо заканчивающаяся полость. Лечение определяется особенностями процесса. При рецидивах обострений и длительно незаживающих свищах показано иссечение свищевого хода вместе с патологическими тканями. Гематогенный остеомиелит позвонков встречается относительно нечасто, диагностируется обычно поздно. Компьютерная томография позволяет выявить очаг значительно раньше, чем рентгенография. При наличии свища за несколько дней перед фистулографией в свищ вводят ферменты, которые, растворяя гнойные пробки в свищевых ходах, делают их более проходимыми, а фистулограмму более достоверной. Лечение включает антибактериальную терапию и нередко радикальное оперативное вмешательство (см. Спондилит). Туберкулез позвоночника — тяжелое заболевание, диагностика и лечение которого проводятся в условиях специализированного стационара (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), туберкулез костей и суставов). Спондилолистез — соскальзывание вышележащего позвонка относительно нижележащего кпереди. Этому способствует спондилолиз — несращение дуги с телом позвонка (см. Спондилолистез). Чаще всего наблюдается смещение тела V поясничного позвонка. Клинически заболевание проявляется прежде всего болями, снижением опороспособности П. Диагноз безошибочно устанавливают по профильной рентгенограмме. В начальной стадии заболевания показано консервативное лечение, при прогрессированни — оперативная стабилизация позвоночника. Опухоли и опухолеподобные заболевания П. составляют от 2,5 до 9,4% опухолей и опухолеподобных заболеваний скелета. Разнообразие и обилие морфологических структур, входящих в состав как отдельного позвонка, так и позвоночника в целом, предопределяет большое многообразие опухолевых поражений позвоночника. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли, а также опухолеподобные заболевания П. Доброкачественные опухоли встречаются чаще других первичных заболеваний. Среди них наиболее часто (в порядке убывающей частоты) диагностируются остеобластокластома (гигантоклеточная), хордома (доброкачественная) и неврогенные опухоли (неврилеммомы и нейрофибромы), реже — гемангиомы, остеоидная остеома и остеобластома, паростальная остеома, хондрома. К наиболее частым злокачественным опухолям относятся злокачественные хордомы, хондросаркомы, плазмоцитомы. Реже встречаются остеогенная саркома, саркома Юинга, фибросаркома. Метастазы злокачественных опухолей составляют 2/3 всех опухолевых поражений П. Чаще всего в П. метастазируют рак молочной железы, аденокарцинома почек, рак желудка и кишечника, рак легкого (рис. 16). Преимущественной локализацией доброкачественных опухолей является крестец. Шейный, грудной и поясничный отделы П. поражаются реже, но одинаково часто. И если хордома и неврогенные опухоли в подавляющем большинстве локализуются в крестце, то остеобластокластома с одинаковой частотой отмечается во всех отделах позвоночника. Злокачественные опухоли почти одинаково часто поражают грудной, поясничный и крестцовый отделы П. и значительно реже шейный. При этом злокачественная хордома и хондросаркома чаще локализуются в крестце, а плазмоцитома — в грудном отделе П. Нередко поражаются несколько позвонков. Среди опухолеподобных заболеваний П. наиболее часто встречаются аневризмальные и «элитарные кисты (см. Костная киста), Педжета болезнь и костно-хрящевые экзостозы (см. Остеохондродисплазия). Опухолеподобные заболевания П. почти одинаково часто выявляются в грудном и поясничном отделах и реже в шейном и крестцовом. Клиническая симптоматика опухолей и опухолеподобных заболеваний П. зависит как от биологических особенностей опухоли, так и от ее локализации и распространения на окружающие ткани и органы. В начальных стадиях заболевания симптомы долго остаются неспецифичными, а такие опухоли, как гемангиома, паростальная остеома, неврилеммома, нейрофиброма и костно-хрящевые экзостозы, длительно протекают бессимптомно и нередко являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Первым и ведущим симптомом в большинстве случаев являются разные по характеру и интенсивности боли. Они отмечаются практически всеми больными. Непостоянные, малоинтенсивные боли наиболее характерны для паростальной остеомы, доброкачественных неврилеммом и нейрофибром, небольших костно-хрящевых экзостозов. Преимущественно ночные боли, которые проходят при приеме анальге-тиков, наблюдаются при остеоидной остеоме и остеобластоме. Резкие, изнуряющие, чаще постоянные боли беспокоят при злокачественных опухолях. Общая слабость, разбитость, боли опоясывающего характера присущи миеломной болезни. Резчайшая локальная болезненность при пальпации характерна для остеоидной остеомы и остеобластомы. Часто возникают осложнения, иногда такие грозные, как перелом позвонка (позвонков), компрессия спинного мозга или его корешков. Ведущее место в диагностике опухолей П. занимает рентгенологический метод исследования, при этом общепринятые обзорная и прицельная рентгенография, томография в большинстве случаев дают достаточную информацию о локализации, протяженности, структуре патологического процесса, иногда позволяют выявить его соотношение с окружающими органами и тканями. Большинство опухолей характеризуется тенденцией к инфильтративному росту, поражению всех элементов позвонка, а нередко к переходу на близлежащие позвонки, ребро или крестцово-подвздошное сочленение. Уменьшение объема тела позвонка за счет его компрессии отмечается при миеломе, эозинофильной гранулеме. Его увеличение, вздутие характерны для гемангиомы, остеобластокластомы, неврогенных опухолях, болезни Педжета. При хрящевых опухолях выявляется их пятнистое обызвествление. Ограниченный склероз губчатого вещества наблюдается при болезни Педжета, диффузный остеопороз — при миеломной болезни. При этом же заболевании довольно часто встречается в паравертебральной зоне тень, напоминающая натечник. Для гемангиомы характерен так называемый гипертрофический остсопороз с утолщением остающихся костных перекладин, что создает решетчатый тип перестройки. Комплексное исследование П. при подозрении на опухоль включает также контрастную миелографию, ретропневмоперитонеум, ангиографию, радионуклидное исследование, компьютерную томографию, ядерно-магнитно-резонансную томографию, которые позволяют получить исчерпывающую информацию о локализации опухоли, ее структуре, распространенности и взаимоотношениях с окружающими органами и тканями. Большое значение для диагностики и определения тактики лечения имеет пункционная биопсия. Выбор метода лечения зависит не только от гистологического строения опухоли, но и от локализации и распространенности патологического процесса, его взаимоотношения с окружающими органами и тканями, состояния больного, чувствительности или резистентности к лучевому воздействию, степени риска оперативного вмешательства. Показаниями к оперативному вмешательству являются все виды доброкачественных опухолей, вторичные хондросаркомы из костно-хрящевых экзостозов, хондросаркомы, остеогенные саркомы и некоторые другие опухоли П., при которых возможна спондилэктомия, плазмоцитома, вызывающая компрессию спинного мозга, сосудистые опухоли, сопровождающиеся сдавлением спинного мозга или сильным болевым синдромом. Комбинированное лечение показано при радиохимиочувствительных опухолях П. с развившимися явлениями компрессии спинного мозга (опухоль Юинга, ретикулосаркома, плазмоцитома, лимфогранулематоз). Противопоказаниями к оперативному лечению служат: наличие множественных метастазов опухоли и тяжелое общее состояние больного; радиохимиочувствительные злокачественные опухоли, не вызвавшие выраженной компрессии спинного мозга; множественные поражения П. злокачественной опухолью; сосудистые опухоли с поражением нескольких позвонков без компрессии спинного мозга. Операции С определенной условностью можно выделить несколько основных типов оперативных вмешательств на П. Радикальные операции направлены на санацию деструктивных очагов. В зависимости от объема вмешательства выделяют некрэктомии (Некрэктомия) (кюретаж очага) и резекции (иссечение патологических тканей). Стабилизирующие операции (спондилодезы) позволяют восстановить нарушенную опороспособность. Это достигается обычно путем костной пластики передних либо задних отделов позвонков. Внедрение линейного трансплантата в расщеп остистых отростков — первая стабилизирующая операция, не потерявшая своего значения до настоящего времени. Стабилизация обеспечивается за счет костного спаяния пораженных позвонков с трансплантатами. Корригирующие операции заключаются в исправлении деформаций с помощью специальных стяжек и дистракторов или без них. Коррекции предшествует рассечение позвонков на уровне их тел или дисков (вертебретомии, дискотомии). Декомпрессионные операции — вскрытие позвоночного канала с удалением опухоли, некротических масс, костных осколков и т.д. Декомпрессионными в ряде случаев являются радикальные операции. Ламинэктомия (удаление дуги позвонка) кроме декомпрессии спинного мозга нередко обеспечивает оперативный доступ к нему. Кроме операций на позвонках и дисках нередко проводят вмешательства на паравертебральных мягких тканях (абсцессотомию, например при спондилите, фистулотомию — вскрытие свищевого хода и др.). Операции на позвоночнике весьма травматичны и требуют, как правило, применения интубационного наркоза с управляемым дыханием. Библиогр.: Андрианов В.Л. и Волков М.В. Опухоли и опухолеподобные диспластические процессы в позвоночнике у детей, Ташкент, 1977; Белая Н.Л. Руководство по лечебному массажу, М., 1983; Казьмин А.И., Кон И.И. и Беленький В.Е. Сколиоз, М., 1981, библиогр.; Клионер И.Л. Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике, М., 1962, библиогр.; Лечебная физическая культура, под ред. В.А. Епифанова, М., 1987; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с. 165, Минск, 1978; Митбрейт И.М. Спондилолистез, М,. 1978; Хвисюк Н.И. и др. Остеохондроз позвоночника у детей, Киев, 1985. Рис. 12и). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): отжимание от пола (таз и ноги неподвижны). Рис. 15а). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение с большой нагрузкой для укрепления мышц живота и спины. Рис. 8. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника (боковая проекция) при переломовывихе пятого шейного позвонка: сместившийся позвонок указан стрелкой. Рис. 13р). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для укрепления мышц спины, выполняемое на четвереньках. Рис. 12ж). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): имитация езды на велосипеде. Рис. 15е). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя. Рис. 15к). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для улучшения координации движений и осанки. Рис. 13н). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника. Рис. 13к). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе. Рис. 4б). Миелограмма поясничного отдела позвоночника в норме: боковая проекция. Рис. 12е). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): поочередное движение прямыми ногами вверх и вниз. Рис. 15г). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя на коленях. Рис. 11ж). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти и затылок. Рис. 10б). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) при компрессионном переломе с тяжелой степенью компрессии. Рис. 12з). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): разгибание головы и прогибание в пояснице (под грудь подложена подушка для сохранения реклинации). Рис. 2б). Осмотр больного с патологией позвоночника: вид сбоку — физиологические изгибы позвоночника соответствуют норме. Рис. 3г). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): сгибание в тазобедренных суставах не ограничено, таз не принимает участия в движении, поясница прижата к полу, если ноги согнуты в коленных суставах. Рис. 13б). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины и живота. Рис. 10в). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) при компрессионном переломе с тяжелой степенью компрессии. Рис. 14. Обучение присаживанию на стул с опорой на руки и сохранением поясничного лордоза. Рис. 12д). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): удержание выпрямленных ног на весу. Рис. 3д). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): сгибание выпрямленных ног ограничено, поясничный отдел позвоночника не принимает участия в движении, в связи с чем таз приподнят и поясница не касается пола. Рис. 15б). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение с большой нагрузкой для укрепления мышц живота и спины. Рис. 13а). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины и живота. Рис. 13з). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе. Рис. 13е). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе. Рис. 13л). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника. Рис. 15ж). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя. Рис. 13д). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе. Рис. 1. Соединения поясничных позвонков (произведен продольный распил двух позвонков): 1 — межпозвоночный диск; 2 — студенистое ядро; 3 — фиброзное кольцо; 4 — передняя продольная связка; 5 — нижняя суставная поверхность; 6 — поперечный отросток; 7 — дугообразное соединение; 8 — поперечный отросток (частично удален); 9 — надостистая связка; 10 — межостистая связка; 11 — желтая связка; 12 — остистый отросток; 13 — межпозвоночное отверстие; 14 — задняя продольная связка; 15 — тело позвонков. Рис. 12л). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): напряженное разгибание позвоночника, руки на затылке. Рис. 13г). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение с гантелями и резиновым бинтом для укрепления верхних конечностей. Рис. 15з). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для улучшения координации движений и осанки. Рис. 3б). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): наклон вперед — в движении принимает участие только грудной отдел позвоночника. Рис. 11в). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): поочередное движение прямыми руками. Рис. 7а). Рентгенограмма позвоночника (боковая проекция) при кальцификации межпозвоночных дисков: кальцификация студенистого ядра. Рис. 13ж). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе. Рис. 13м). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника. Рис. 6. Миелограмма шейного отдела позвоночника при опухоли, растущей в направлении позвоночного канала: рентгеноконтрастное вещество не проходит ниже уровня четвертого шейного позвонка. Рис. 11а). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): сгибание рук в локтевых суставах. Рис. 15и). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для улучшения координации движений и осанки. Рис. 11е). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): отведение ноги, не отрывая пятки от пола. Рис. 4а). Миелограмма поясничного отдела позвоночника в норме: прямая проекция. Рис. 11д). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): имитация ходьбы. Рис. 3а). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): наклон в сторону — в движении равномерно участвуют поясничный и грудной отделы позвоночника. Рис. 12б). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): удержание выпрямленной ноги на весу. Рис. 9. Рентгенограмма нижнегрудного отдела позвоночника (боковая проекция) при переломовывихе. Рис. 15в). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя на коленях. Рис. 5. Миелограмма поясничного отдела позвоночника при опухоли, растущей в направлении позвоночного канала: рентгеноконтрастное вещество не проходит выше уровня пятого поясничного позвонка. Рис. 7б). Рентгенограмма позвоночника (боковая проекция) при кальцификации межпозвоночных дисков: кальцификация части грыжи межпозвоночного диска; кальцификаты указаны стрелками. Рис. 12в). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): круговое движение прямой ногой. Рис. 2а). Осмотр больного с патологией позвоночника: вид спереди — опущена левая половина таза (линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, расположена наклонно), асимметрия треугольников талии. Рис. 11б). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): динамическое дыхательное упражнение. Рис. 16. Рентгенограмма позвоночника (боковая проекция) при деструкции тела позвонка опухолевым процессом. Рис. 13и). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для тренировки мышц спины, выполняемое лежа на животе. Рис. 11з). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): обучение повороту со спины на живот с помощью инструктора ЛФК. Рис. 13в). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение с гантелями и резиновым бинтом для укрепления верхних конечностей. Рис. 10а). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) при компрессионном переломе со средней степенью компрессии: стрелкой указано тело поврежденного позвонка. Рис. 12к). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): прогибание в пояснице, руки соединены за спиной. Рис. 12а). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): удержание полусогнутой ноги на весу. Рис. 13с). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для укрепления мышц спины, выполняемое на четвереньках. Рис. 11г). Некоторые физические упражнения, выполняемые в первые дни при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков (первый период): приподнимание таза. Рис. 12г). Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в положении лежа на спине и животе (второй период): поворот головы и попытка дотронуться до предплечья противоположной руки. Рис. 13о). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для увеличения подвижности позвоночника. Рис. 3в). Исследование подвижности позвоночника и суставов нижних конечностей у мальчика 12 лет при экстензионно-бедренной ригидности (синдроме Фюрмайера): приседание — подвижность в коленных суставах не ограничена. Рис. 2в). Осмотр больного с патологией позвоночника: вид сзади — линия, опущенная от седьмого шейного позвонка, проходит вертикально через межъягодичную складку. Рис. 15д). Некоторые физические упражнения, выполняемые при компрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в амбулаторных условиях: упражнение для увеличения подвижности позвоночника, выполняемое стоя на коленях. Рис. 13п). Физические упражнения, выполняемые при комрессионном переломе тел грудных или поясничных позвонков в поздние сроки после травмы (третий период): упражнение для укрепления мышц спины, выполняемое на четвереньках. II Позвоночник у взрослого человека состоит из 32—33 позвонков — 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, крестца и копчика. Крестец образуют 5 сросшихся крестцовых позвонков, а копчик — 3—4 копчиковых. Каждый позвонок состоит из более массивной части (тела позвонка), расположенной кпереди, и дуги. Тела и дуги позвонков формируют позвоночный канал, в котором в шейном и грудном отделах лежит спинной мозг, а в поясничном (начиная со II поясничного позвонка) — корешки спинномозговых нервов. Между дугами позвонков выходят спинномозговые нервы и проходят сосуды. От дуг в стороны отходят поперечные отростки позвонков, кверху и книзу две пары суставных отростков, а от середины в направлении кзади — остистый отросток. На теле VII шейного позвонка, остистый отросток которого обычно больше выступает кзади, есть бугорок. К нему при кровотечении прижимают сонную артерию. Между телами позвонков в шейном, грудном и поясничном отделах имеются межпозвоночные диски, состоящие из студенистого ядра, окруженного фиброзным кольцом. В норме П. имеет изгибы в шейном отделе — кпереди (лордоз), в грудном — кзади (кифоз), в поясничном — кпереди, в крестцовом — кзади. Боковых изгибов быть не должно. В позвоночнике возможны сгибание и разгибание, наклоны в стороны и вращения. Наиболее подвижны шейный и верхний поясничный отделы позвоночника. Поводом для оказания первой помощи являются повреждения и некоторые заболевания П., сопровождающиеся болью или нарушением функции спинного мозга (например, грыжа межпозвоночного диска при остеохондрозе позвоночника). Повреждения позвоночника чаще бывают закрытыми. Они возникают (рис. 1) вследствие удара, падения на спину, на голову (удар о дно водоема при нырянии), на ягодицы, от сдавления, при резких вращательных, сгибательных и разгибательных движениях. Встречаются ушибы, растяжения, переломы, вывихи, переломовывихи и повреждения межпозвоночных дисков. Ушибы П. возникают в результате прямого приложения травмирующей силы. При легких ушибах повреждаются лишь мягкие ткани, а при более тяжелых возникают неврологические нарушения, обусловленные травмой спинного мозга. В первом случае отмечают разлитую боль, кровоизлияние, небольшое ограничение подвижности, болезненность усиливается при ощупывании. Первая помощь включает местное применение холода и покой до стихания боли. В связи с тем, что подчас невозможно без специальных методов исследования отличить ушиб от более серьезной травмы позвоночника, больного должен осмотреть врач и при необходимости назначить обследование. Растяжения чаще возникают в наиболее подвижных отделах позвоночника (шейном и поясничном). Они связаны с чрезмерными по амплитуде движениями. В шейном отделе эта травма происходит нередко в результате внезапного разгибания с последующим быстрым сгибанием головы (у водителя и пассажира автомобиля при резких изменениях скорости движения и отсутствии подголовников). Проявляется растяжение болью, вынужденным положением, ограничением амплитуды движений в соответствующем отделе позвоночника; боль усиливается при движениях и ощупывании. Первая помощь включает обездвижение поврежденного отдела. При травме шейного отдела П. накладывают мягкий воротник, а при повреждении поясничного — пострадавшего укладывают на щит, затем доставляют в больницу. При повреждениях шейного отдела П., если нечем его обездвижить, пострадавший обычно сам удерживает голову руками, что уменьшает боль и в некоторой степени предупреждает дополнительную травму при транспортировке. Вывихи позвонков относятся к очень тяжелым травмам. Чаще они происходят в наиболее подвижном шейном отделе. Проявляется такой вывих болью в шее, которая отдает в затылок, при травме верхнешейного отдела, или в надплечья и руки, при травме среднего и нижнего отделов. Голова находится в вынужденном положении, иногда ее поддерживают руками. Подвижность в шейном отделе П. резко ограничена из-за болей. Могут появляться стреляющие боли в руках, нарушение их чувствительности, параличи (невозможность выполнения активных движений). При значительном смещении позвонка возможны нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки и др. Чем быстрее будет устранен вывих, тем лучше прогноз. В связи с этим пострадавшего обездвиживают и срочно доставляют в больницу. При наложении шины не следует пытаться произвести вправление или изменить положение головы, т.к. это может обусловить развитие еще более тяжелой травмы. Для обездвижения можно наложить мягкий воротник или проволочную шину. Переломы П. проявляются сразу после травмы болью, скованностью, деформацией (выстояние остистого отростка поврежденного позвонка); обнаруживаются припухлость и кровоизлияние в соответствующем отделе П. Отмечают также напряжение мышц-разгибателей спины, усиление боли при осторожном надавливании на поврежденный позвонок. При переломах грудных позвонков обычно отмечают кратковременную задержку дыхания. При переломах П. большое значение имеет правильно оказанная первая помощь. Основная задача состоит в предотвращении дополнительной травмы при переноске, транспортировке и осмотре. Движения, особенно сгибание, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Пострадавшего следует транспортировать на носилках со щитом, исключающих сгибательные, боковые, вращательные движения позвоночника (рис. 2). При использовании обычных носилок поверх брезента следует положить лист фанеры или доски, чтобы создать непрогибающуюся плоскость. Во время транспортировки пострадавшего с любой травмой П. не рекомендуется перекладывать с одних носилок на другие. Пострадавших с повреждениями грудных позвонков осторожно укладывают на носилки в положении на животе, подложив под голову и грудь свернутую жгутом одежду, что способствует разгрузке П. Пострадавшего, лежащего на спине, опасно поднимать за плечи и за ноги, т.к. в результате сгибания П. может наступить сдавление спинного мозга. При открытых повреждениях П. на рану накладывают стерильную повязку. При кровотечении рану тампонируют и затем накладывают давящую повязку. Шинирование при повреждениях шейного отдела позвоночника осуществляется или с помощью мягкого ватно-марлевого воротника (при относительно легких травмах) или специальных шин. Ватно-марлевый воротник (воротник по Шанцу) накладывают следующим образом. Обертывают вокруг шеи толстый слой ваты от затылка до грудной клетки и закрепляют его несколькими круговыми турами бинта, что препятствует боковым движениям головы. Неподвижность головы во время транспортировки можно обеспечить с помощью подложенного под голову слабо надутого резинового подкладного круга. Рис. 2. Транспортная иммобилизация при переломе позвоночника: а — положение на животе; б — положение на спине. Рис. 1. Механизм травмы при переломе позвоночника: а, б — поясничного отдела; в, г — шейного отдела. III Позвоночник (columna vertebralis, PNA, BNA, JNA: син. позвоночный столб) часть скелета, состоящая из соединенных между собой позвонков; служит органом опоры и движения туловища, шеи и головы, защищает находящийся в позвоночном канале спинной мозг.