Кишечник

Кишечник - нный неспецифический колит и др., а также наследственные аномалии лимфатических сосудов кишечника (первичная экссудативная энтеропатия). Выраженным нарушением переваривания и всасывания характеризуется своеобразный энтерит, встречающийся в странах Азии, Африки, Центральной Америки, в СССР — в республиках Средней Азии, известный под названием «тропическая спру» (см. Спру тропическая). Опухоли. Опухоли тонкой кишки встречаются редко, чаще они локализуются в дистальной части подвздошной кишки, иногда имеет место множественное поражение. Доброкачественные опухоли тонкой кишки по строению разделяют на эпителиальные (аденомы) и неэпителиальные. Чаще наблюдаются аденомы и лейомиомы, реже гемангиомы, липомы, фибромы, нейрофибромы, лимфангиомы. Аденомы макроскопически имеют вид полипов (см. Полип), неэпителиальные опухоли располагаются интрамурально или субсерозно, имеют узловатое строение. На ранних стадиях доброкачественные опухоли тонкой кишки клинически обычно не проявляются. По мере роста опухоли может развиться частичная либо полная кишечная непроходимость, при изъязвлении наблюдается кишечное кровотечение. Аденоматозные полипы тонкой кишки склонны к малигнизации. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического или эндоскопического исследования. Лечение оперативное, заключается в резекции пораженного сегмента кишки. Особое место среди опухолей тонкой кишки занимает Карциноид, который может иметь как доброкачественное, так и злокачественное течение. Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются чаще, чем доброкачественные, и преимущественно у мужчин. Рак тонкой кишки, по данным некоторых авторов, составляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Наиболее частый вариант гистологического строения — аденокарцинома. Метастазирование осуществляется преимущественно лимфогенным путем (в лимфатические узлы брыжейки и забрюшинного пространства). Метастазы могут достигать размеров, в несколько раз превосходящих первичную опухоль. Метастазирование гематогенным путем происходит в печень, легкие и другие органы. Среди сарком чаще встречаются лейомиосаркомы и гематосаркомы, реже нейро-, ангио-, фибросаркомы и др. Лейомиосаркомы наблюдаются обычно в зрелом возрасте; имеют форму узла, могут некротизироваться, метастазируют гематогенным путем в печень, легкие и другие органы, склонны к рецидивированию. Гематосаркомы (лимфосаркомы, ретикулосаркомы) встречаются, как правило, в более молодом возрасте. В отличие от других опухолей тонкой кишки они чаще локализуются в проксимальном отделе тощей кишки. Примерно у 1/4 больных наблюдается поражение нескольких отделов тонкой кишки. В начальных стадиях злокачественные опухоли тонкой кишки обычно протекают бессимптомно. Могут наблюдаться чувство дискомфорта, боли в животе. По мере роста опухоли развивается клиническая картина частичной или полной кишечной непроходимости, при изъязвлении опухоли — симптомы кишечного кровотечения, при перфорации — перитонит. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных инструментальных исследований, среди которых ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию методом чреззондовой энтерографии. Большое значение имеет также эзофагогастродуоденофиброскопия. Для уточнения диагноза, в т.ч. и локализации опухоли, используют ирригоскопию, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию брюшной полости и забрюшинного пространства. Верификация диагноза осуществляется только при гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала. Единственным радикальным методом лечения является оперативное вмешательство: широкая резекция пораженного участка кишки с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов брыжейки. При локализации опухоли в илеоцекальном углу показана правосторонняя гемиколэктомия. В неоперабельных случаях для ликвидации кишечной непроходимости выполняют паллиативные вмешательства — наложение гастроэнтероанастомоза, энтероэнтероанастомоза или илеотрансверзоанастомоза. При гематосаркомах проводят лучевую терапию и химиотерапию. При раке и лейомиосаркоме тонкой кишки лучевая терапия и химиотерапия не эффективны. Прогноз серьезный, пятилетняя выживаемость больных составляет около 27,6%. Опухоли толстой кишки бывают доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные неэпителиальные опухоли встречаются редко, имеют строение липомы, лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, ангиомы, лимфангиомы. Локализуются интрамурально, субсерозно, в ранних стадиях бессимптомно, растут медленно; в поздних стадиях, обтурируя просвет кишки, приводят к кишечной непроходимости. При изъязвлении возникает картина кишечного кровотечения. Доброкачественные эпителиальные опухоли исходят из железистого эпителия и нередко имеют вид полипов. Полипы расположены на широком основании или ножке, размер их колеблется от едва заметных бугорков до 3—4 см и более в диаметре, бывают одиночными и множественными, чаще локализуются в левой половине ободочной кишки. Встречается диффузный полипоз, в некоторых случаях имеющий наследственный характер (ювенильный диффузный полипоз, синдром Пейтца — Егерса и др.). По гистологическому строению выделяют гиперпластические, аденоматозные полипы, папиллярные (ворсинчатые) аденомы и смешанные опухоли. Полипы могут протекать бессимптомно. Иногда отмечаются наличие в кале крови и слизи, поносы или запоры, их чередование, боли в животе, при диффузном полипозе — слабость и похудание. Полипы имеют склонность к малигнизации. Чем крупнее опухоль, тем больше вероятность ее малигнизации. Особое место в этом отношении занимают папиллярные аденомы, индекс малигнизации которых достигает 90%. Макроскопически они имеют вид мягких на ощупь мелкодольчатых образований, растущих экзофитно, стелющихся по стенке кишки; характеризуются обильным выделением слизи. Основными методами диагностики полипов толстой кишки являются ирригоскопия и колоноскопия с биопсией. Все полипы толстой кишки подлежат удалению. При небольших полипах на ножке возможна эндоскопическая полипэктомия. Полипы на широком основании иссекают при лапаротомии через разрез в стенке кишки. В тех случаях, когда иссечение полипа невозможно, показана резекция сегмента ободочной кишки. При диффузном полипозе проводят более обширные операции: правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, субтотальная и тотальная колэктомия. Среди злокачественных опухолей толстой кишки эпителиального происхождения наиболее часто встречается аденокарцинома, реже перстневидно-клеточный рак и совсем редко плоскоклеточный рак. Злокачественные неэпителиальйые опухоли — саркомы (преимущественно лимфосаркомы и лейомиосаркомы) составляют лишь 1—2% всех злокачественных опухолей этой локализации. Наиболее высока заболеваемость раком толстой кишки в экономически развитых странах, что связано с характером питания населения (увеличение потребления животных жиров и белков и уменьшение потребления растительной клетчатки). Заболевание чаще встречается в возрасте старше 50 лет. Рак локализуется преимущественно в сигмовидной и слепой кишке. Макроскопически опухоль может иметь полиповидную, блюдцеобразную, язвенно-инфильтративную, диффузную (инфильтративную) форму. Начальные проявления злокачественных новообразований слабо выражены, поэтому необходимо выявлять так называемые малые симптомы (повышенную утомляемость, кишечный дискомфорт, проявляющийся тошнотой, потерей аппетита, отрыжкой, неприятными ощущениями во рту и др.). В развернутой стадии заболевания рак правой половины толстой кишки (слепая и восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб) характеризуется нарушением общего состояния больных (слабость, похудание, повышенная утомляемость, общее недомогание), гипертермической реакцией, анемией, болями в животе, кишечным дискомфортом. Для рака левой половины (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка) более типичны кишечные расстройства в виде запоров или поносов, урчания и вздутия живота. При локализации опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки отмечаются тенезмы, в ряде случаев возможно развитие частичной, а затем и полной низкой кишечной непроходимости. В кале имеется примесь крови (темного цвета), слизи. Процесс может осложниться абсцессом брюшной полости или флегмоной, перфорацией кишечной стенки с последующим развитием перитонита, прорастанием опухоли в соседние органы и ткани, кишечным кровотечением. Метастазирование эпителиальных опухолей толстой кишки происходит лимфогенным путем в паракишечные и забрюшинные лимфатические узлы, гематогенным путем в печень, легкие и другие органы. Саркомы метастазируют чаще гематогенно. Диагностика опухолей толстой кишки основана на тщательно собранном анамнезе, данных осмотра и пальпации брюшной полости. Решающими диагностическими методами являются ирригоскопия, колоноскопия с гистологическим исследованием биопсийного материала. Опухоли дистального отдела сигмовидной кишки позволяет выявить ректороманоскопия. С помощью рентгенологического исследования легких, экскреторной урографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии определяют степень метастазирования опухолевого процесса. Для выявления опухоли на ранних этапах или при бессимптомном течении процесса применяют методики, основанные на определении скрытой крови в кале. Единственный радикальный метод лечения — оперативное вмешательство. В зависимости от локализации опухоли показана правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия либо резекция сигмовидной кишки. При небольших опухолях поперечной ободочной кишки допустима ее парциальная резекция. Вместе с резецируемым участком кишки удаляют регионарные лимфатические узлы. При прорастании опухоли в соседние органы ее удаляют единым блоком вместе с органами, в которые она проросла. При неоперабельных опухолях накладывают обходные анастомозы (илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.) и создают противоестественный задний проход. Химиотерапия не эффективна. Лучевую терапию применяют только в плане комбинированного лечения, обычно перед операцией. Прогноз серьезный. По данным некоторых авторов, пятилетняя выживаемость при раке толстой кишки достигает 69—74%. ОПЕРАЦИИ Оперативные вмешательства на К. могут быть экстренными и плановыми. Экстренные операции показаны при закрытых и открытых повреждениях К., кишечной непроходимости, прободении кишечной стенки, перитоните, кишечном кровотечении, тромбозе и эмболии сосудов К., флегмоне. Плановые операции производят при опухолях, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дивертикулезе, врожденном расширении толстой кишки, рубцовых стенозах, язвенном неспецифическом колите, болезни Крона и др. Экстренным вмешательствам предшествует обычно интенсивная (в течение 1—2 ч) предоперационная подготовка, направленная на стабилизацию функций жизненно важных органов (восстановление АД, объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия, дыхания и др.). При плановых операциях на К. оперируемому в день операции не дают есть, накануне вечером и утром ставят очистительную клизму. Операции проводят под общей анестезией, обычно под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Все виды операций на К. производят после срединной лапаротомии, при наложении кишечных свищей делают дополнительные разрезы на брюшной стенке, при аппендэктомии (см. Аппендицит) — разрез в правой подвздошной области. При операциях на К. (восстановление дефектов, соединение различных отделов К. или К. с другими органами) используют кишечный шов, который накладывают ручным или механическим (с помощью сшивающих аппаратов) способом. В его основе лежит сшивание краев кишечной стенки таким образом, чтобы серозная оболочка прилегала к серозной оболочке. Быстрое склеивание при этом частей серозной оболочки объясняется отложением по ходу шва фибрина. Сшивание производят обычными хирургическими, лучше атравматическими, иглами, в качестве шовного материала используют кетгут, шелк, синтетические нити. Ручной шов в зависимости от глубины захвата тканей может быть серозно-мышечным, серозно-серозным или проходить через все слои кишечной стенки. По числу рядов он может быть однорядным, двухрядным и трехрядным, по методу наложения — отдельным узловым или непрерывным. При наложении механического шва используют металлические скобки, обеспечивающие хорошую герметизацию и быстроту выполнения. На К. производят следующие виды операций: ушивание дефекта стенки кишки, вскрытие просвета кишки, резекцию кишки, создание кишечного анастомоза, наружного кишечного свища, ушивание дефекта стенки кишки при ее повреждениях, перфорации, после энтеротомии или колотомии, при удалении дивертикула осуществляют путем наложения кишечных швов ручным способом или с применением сшивающих аппаратов. Если длина раневого отверстия не превышает половины периметра кишки, ушивание (во избежание стенозирования просвета кишки) производят в поперечном направлении. Вскрытие просвета кишки (энтеротомию, колотомию) производят с целью удаления инородных тел, доброкачественных опухолей, остановки кровотечения. Кишку вскрывают по продольной оси, а ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. Резекция (удаление части кишки) показана при ее некрозе, опухолях, пороках развития и др. Она может быть произведена в различном объеме. Так, при раке, распространенном полипозе толстой кишки, отдельных формах кишечной непроходимости (заворот, узлообразование, инвагинация), сопровождающихся необратимыми изменениями в стенке кишки, удаляют половину ободочной кишки (гемиколэктомия), при язвенном неспецифическом колите, болезни Крона, повреждениях К. и другой патологии возможно удаление всех отделов ободочной кишки (колэктомия). Определяют границы резекции, перевязывают сосуды, питающие кишку, таким образом, чтобы сохранить артериальные аркады, расположенные в брыжейке кишки. Выделенную кишку пересекают. Оставшиеся концы выводят на переднюю стенку или формируют кишечный анастомоз. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными швами во избежание ущемления в нем кишечных петель. В ряде случаев (при ранении кишки, удалении полипа или дивертикула) производят клиновидную резекцию стенки кишки, при которой сосуды брыжейки не перевязывают, а дефект в кишке ушивают в поперечном по отношению к кишке направлении, как правило, путем наложения двухрядного кишечного шва. Кишечный анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа кишечного содержимого после резекции К. При неудалимых препятствиях используют обходной анастомоз (рис. 7 а). Кишечные анастомозы накладывают между отрезками тонкой кишки, между отрезками толстой кишки, между тонкой и толстой кишкой, между кишкой и другими органами (желудком, желчным протоком, мочеточником). Способы наложения: конец в конец (рис. 7, б), конец в бок (рис. 7, в), бок в бок (рис. 7, г). Наложение наружного свища на тонкую кишку (энтеростомию) производят при необходимости введения больному питательных смесей (например, в случае неоперабельной опухоли пилорической части желудка, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, химических ожогах пищевода и желудка, тяжелом панкреатите). Энтеростомию осуществляют при перитоните, а также после колэктомии. Энтеростому в зависимости от вида патологии накладывают на верхнюю, среднюю или нижнюю часть тонкой кишки. Она может быть временной и постоянной. Применяют пристеночную, одноствольную (выведение только приводящей петли кишки) и двуствольную (выведения приводящей и отводящей петель кишки) энтеростомию в различных модификациях. Наложение наружного свища на ободочную кишку (колостомию) производят при кишечной непроходимости, обусловленной опухолью, некрозе толстой кишки, при травмах прямой кишки, с целью создания декомпрессии в случае неблагоприятных условий для заживления анастомоза толстой кишки Колостомы могут быть наложены на любой отдел ободочной кишки. Колостома, наложенная на ее левые отделы, называется противоестественным задним проходом (anus praeternaturalis). Колостомы бывают пристеночными, двуствольными и одноствольными Одноствольные колостомы выполняют двумя способами — в виде столбика и плоские забрюшинные: предпочтение отдают последним, т.к. они хорошо функционируют и не подвергаются рубцеванию. Возможные осложнения, а также особенности ведения больных после операций на кишечнике — см. Послеоперационный период. Библиогр.: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. М., 1987; Исаков Ю.Ф. Степанов Э.А. и Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, с. 85, М., 1988; Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система, Л., 1983; Клиническая рентгенология, под ред. Г.А. Зедгенидзе. т. 2, М., 1983; Ленюшкин А.И. Проктология детского возраста, с. 104, М., 1976; Педещук А.П., Ногаллер А.М. и Ревенок Е.Н. Функциональные заболевания пищеварительной системы, Киев, 1985, Розенштраух Л.С. и др. Клиническая рентгенодиагностика заболеваний кишечника, Кишинев, 1985; Уголев А.М. Энтериновая (кишечная гормональная) система, Л., 1978; Федоров В.Л. и Никитин А.М. Диффузный полипоз толстой кишки, М., 1985; Фролькис А.В. Фармакологическая регуляция функций кишечника, Л., 1981; Хронические болезни кишечника, под ред. А.Р. Златкиной, М., 1987; Шалимов А.А. и Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта, Киев, 1987; Юхтин В.И. Полипы желудочно-кишечного тракта, М., 1978. Рис. 1б). Рентгенограмма тонкой кишки в норме: при чреззондовой энтерографии (тугое заполнение). Рис. 4. Прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки (при ирригоскопии) больного с полипом: стрелкой указан крупный дефект наполнения, обусловленный полипом на ножке. Рис. 5. Рентгенограмма ободочной кишки (при ирригоскопии) больного раком: в восходящем отделе ободочной кишки видны множественные больших размеров дефекты наполнения (указаны стрелками). Рис. 7б). Схематическое изображение различных видов кишечного анастомоза: анастомоз конец в конец; стрелкой показано направление продвижения кишечного содержимого. Рис. 7г). Схематическое изображение различных видов кишечного анастомоза: анастомоз бок в бок; стрелкой показано направление продвижения кишечного содержимого. Рис. 7в). Схематическое изображение различных видов кишечного анастомоза: анастомоз конец в бок; стрелкой показано направление продвижения кишечного содержимого. Рис. 1а). Рентгенограмма тонкой кишки в норме: через 30 мин после приема внутрь бариевой взвеси. Рис. 7а). Схематическое изображение различных видов кишечного анастомоза: обходной анастомоз при неудаленной опухоли тонкой кишки; стрелкой показано направление продвижения кишечного содержимого. Рис. 6. Рентгенограмма сигмовидной ободочной кишки при дивертикулезе: имеются множественные мешковидные расширения, выходящие за пределы стенки кишки. Рис. 2. Рентгенограмма тонкой кишки при хроническом энтерите: видно неравномерное распределение бариевой взвеси по кишечнику. Рис. 3. Рентгенограмма толстой кишки при спастическом запоре через 24 часа после приема бариевой взвеси: видно резкое сокращение просвета поперечной ободочной кишки. II Кишечник (intestinum, BNA, JNA) часть пищеварительного тракта, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием.