Лёгкие

Лёгкие - ботки сосудов и бронха зависит от доступа, особенностей анатомического строения каждой из долей, а также от характера патологических изменений. Перемычки легочной ткани между долями рассекают после предварительного прошивания П-образными швами или механическим скрепочным швом. После удаления доли Л. необходимо обеспечить герметичность оставшейся части Л. Плевральную полость дренируют обычно двумя дренажами, которые устанавливают к куполу плевральной полости и в заднебоковом отделе реберно-диафрагмального синуса и впоследствии присоединяют к вакуумной системе через банку для собирания плеврального содержимого. Грудную стенку послойно ушивают. Сегментэктомией называют удаление сегмента Л. Нередко резецируют два и более сегментов Л. (полисегментарные резекции) или 1—2 сегмента вместе с соседней долей (комбинированные резекции Л.). Наиболее часто выполняемой комбинированной резекцией Л. является удаление нижней доли левого Л. в сочетании с язычковыми сегментами его верхней доли при бронхоэктазах. При сегментэктомии вначале освобождают Л. от сращений и разделяют междолевые щели, затем находят, выделяют и после обработки пересекают сегментарные артерию и бронх в последовательности, соответствующей анатомическим особенностям каждого из сегментов. Межсегментарные вены, дренирующие два соседних сегмента, являются ориентиром для определения межсегментарной границы и перевязке не подлежат. После пересечения артерии, бронха и ушивания проксимальной культи последнего тупым путем разделяют межсегментарную границу, потягивая за зажим, наложенный на периферическую культю бронха, и перевязывая мелкие венозные сосуды, впадающие в межсегментарную вену. Удалив сегменты, осуществляют тщательный гемо- и аэростаз на раневой поверхности (межсегментарной границе) Л. Плевральную полость дренируют двумя дренажами, как при лобэктомии. Атипичные резекции Л. показаны при необходимости удалить поверхностно расположенные патологические очаги или измененные участки легочной ткани. Различают краевые, клиновидные и прецизионные атипичные резекции Л. При краевой резекции участок края Л., пораженный патологическим процессом, оттягивают окончатым пинцетом и отжимают по линии будущей резекции зажимом или браншами сшивающего аппарата. Под зажимом легочную ткань прошивают П-образными швами или накладывают скрепочный шов сшивающим аппаратом, после чего резецируемый участок отсекают скальпелем по плоскости инструмента. Зажим или аппарат снимают, контролируют герметичность швов, накладывают при необходимости дополнительные швы или прижигают кровоточащие сосуды электрокаутером. После дренирования плевральной полости рану грудной стенки послойно ушивают. По типу краевой резекции осуществляют обычно и открытую биопсию легкого. При клиновидной резекции используют те же приемы, что и при краевой, но резецируемый участок Л. отжимают двумя клиновидно сходящимися зажимами или по двум сходящимся направлениям дважды накладывают сшивающий аппарат, иссекая треугольный участок ткани легкого. При проведении прецизионной атипичной резекции легочную ткань разделяют в непосредственной близости от поверхности удаляемого очага (на расстоянии 1—3 мм), причем разделение осуществляется постепенно, пользуясь электрокаутером, тщательно выделяя и перевязывая мелкие сосуды и бронхи. Благодаря этому потеря функционирующей легочной ткани оказывается минимальной, а гемо- и аэростаз весьма совершенными. Образующуюся в легочной ткани полость обычно ушивают. При заболеваниях Л. используют и ряд других оперативных вмешательств (см. Бронхи, Плевра). Библиогр.: Болезни органов дыхания, под редакцией Н.Р. Палеева, т. 1—3, М., 1989—1990; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей, с. 97, М., 1978; Легкое в патологии, под ред. И.К. Есиповой, ч. 1—2, Новосибирск, 1975, библиогр.; Лукиных А.К. Солитарные бронхиальные кисты легкого, М., 1959; Молотков В.Н. и др. Пульмонология, Киев, 1985, библиогр.; Перельман М.И., Ефимов Б.И. и Бирюков Ю.В. Доброкачественные опухоли легких, М., 1981, библиогр.; Розенттраух Л.С., Рабакова Н.И. и Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1987: Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей, Л., 1988; Руководство по клинической физиологии дыхания, под ред. Л.Л. Шика и Н.Н. Канаева, Л., 1980; Руководство по пульмонологии, под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева, Л., 1978; Руководство по пульмонологии, под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева, с. 20, Л., 1984; Сазонов А.М., Цуман В.Г. и Романов Г.А.Аномалии развития легких и их лечение, М., 1981; Справочник по пульмонологии, под ред. Н.В. Путова и др., Л., 1987; Трахтенберг А.X. Рак легкого, М., 1987, библиогр.; Хирургическая анатомия груди, под ред. А.Н. Максименкова, с. 219, Л., 1955; Хирургия легких и плевры, под ред. И.С. Колесникова и М.И. Мыткина, Л.,1988, библиогр.; Хэм А. и Кормак Д. Гистология, пер. с англ., т. 4, с. 233, М., 1983. Рис. 8. Аортограмма при секвестрации нижней доли правого легкого: от аорты (1) отходит дополнительный сосуд (2) к секвестрированному участку легкого. Рис. 3е). Схематическое изображение бронхолегочных сегментов (по Международной номенклатуре, 1949) и их проекции на поверхность легких и грудную стенку (цифры обозначают сегменты) — медиальная и диафрагмальная поверхности левого легкого: 1 — верхушечный; 2 — задний; 3 — передний; 4 — латеральный (в правом легком), верхний язычковый (в левом легком); 5 — медиальный (в правом легком), нижний язычковый (в левом легком); 6 — верхушечный (верхний); 7 — медиальный (сердечный) базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный. Рис. 10. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного с абсцессом нижней доли левого легкого: в левом легком определяется овальная полость с уровнем жидкости. Рис. 1. Воздухопроводящие пути (частично), форма и положение лёгких в грудной полости (реберная поверхность, вид спереди; рёбра и париетальная плевра частично удалены): 1 — нижняя доля правого легкого; 2 — средняя доля правого легкого; 3 — верхняя доля правого легкого; 4 — вилочковая железа; 5 — трахея; 6 — щитовидный хрящ; 7 — подъязычная кость; 8 — связки гортани; 9 — перстневидный хрящ; 10 — париетальная плевра; 11 — верхняя доля левого легкого; 12 — нижняя доля левого легкого; 13 — язычок; 14 — сердечная вырезка; 15 — сердце, покрытое перикардом. Рис. 16. Макропрепарат средней и нижней долей правого легкого при центральном раке с перибронхиальным ростом: просвет нижнего долевого бронха (вскрыт) сужен муфтообразной опухолью (1), распространяющейся до устья сегментарного бронха (2). Рис. 17в). Томограмма правого легкого в прямой проекции при периферическом раке верхней доли правого легкого: 1 — опухоль в виде округлой тени с бугристыми контурами; 2 — кальцинированный очаг Гона. Рис. 7. Обзорная рентгенограмма грудкой клетки ребенка с внутрилегочной секвестрацией в нижнемедиальных отделах правого легкого: в зоне секвестрации определеяется затенение легочной ткани (указано стрелкой). Рис. 5. Бронхограмма при простой гипоплазии левого легкого: левое легкое уменьшено в объеме. Рис. 17а). Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при периферическом раке верхней доли правого легкого: 1 — опухоль в виде округлой тени с бугристыми контурами; 2 — кальцинированный очаг Гона. Рис. 4. Схематическое изображение части легочной дольки (ацинуса): 1 — бронхиальная артерия; 2 — дыхательная бронхиола; 3 — альвеолярные протоки (ходы); 4 — альвеолярный проток (вскрыт); 5 — альвеолы легкого; 6 — альвеолы легкого (вскрыты); 7 и 13 — капиллярная сеть альвеолы легкого; 8 — бронхиальная вена; 9 — концевая бронхиола; 10 — нервные ветви легочного сплетения; 11 — гладкие мышечные волокна; 12 — глубокие лимфатические сосуды; 14 — соединительнотканный слой; 15 — плевра; 16 — альвеолярные мешочки. Рис. 3г). Схематическое изображение бронхолегочных сегментов (по Международной номенклатуре, 1949) и их проекции на поверхность легких и грудную стенку (цифры обозначают сегменты) — вид слева: 1 — верхушечный; 2 — задний; 3 — передний; 4 — латеральный (в правом легком), верхний язычковый (в левом легком); 5 — медиальный (в правом легком), нижний язычковый (в левом легком); 6 — верхушечный (верхний); 7 — медиальный (сердечный) базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный. Рис. 18а). Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при центральном раке нижней доли правого легкого: видна крупная тень опухоли с неправильными контурами, прилегающая к корню легкого. Рис. 3в). Схематическое изображение бронхолегочных сегментов (по Международной номенклатуре, 1949) и их проекции на поверхность легких и грудную стенку (цифры обозначают сегменты) — вид справа: 1 — верхушечный; 2 — задний; 3 — передний; 4 — латеральный (в правом легком), верхний язычковый (в левом легком); 5 — медиальный (в правом легком), нижний язычковый (в левом легком); 6 — верхушечный (верхний); 7 — медиальный (сердечный) базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный. Рис. 3а). Схематическое изображение бронхолегочных сегментов (по Международной номенклатуре, 1949) и их проекции на поверхность легких и грудную стенку (цифры обозначают сегменты) — вид спереди: 1 — верхушечный; 2 — задний; 3 — передний; 4 — латеральный (в правом легком), верхний язычковый (в левом легком); 5 — медиальный (в правом легком), нижний язычковый (в левом легком); 6 — верхушечный (верхний); 7 — медиальный (сердечный) базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный. Рис. 9а). Обзорная рентгенограмма грудной клетки ребенка с врожденной воздушной кистой правого легкого в прямой проекции: кольцевидная тень кисты указана стрелками. Рис. 12. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного идиопатическим гемосидерозом легких: мелкосетчатая диффузная деформация легочного рисунка, обусловленная уплотнением интерстициальной ткани легких, множественные рассеянные мелкие мономорфные очаговые тени. Рис. 6. Обзорная рентгенограмма грудной клетки ребенка с врожденной эмфиземой верхней доли левого легкого: в области верхней доли левого легкого прозрачность легочной ткани повышена, в нижних отделах — снижена за счет сдавления нижней доли; средостение смещено вправо. Рис. 17б). Томограмма правого легкого в боковой проекции при периферическом раке верхней доли правого легкого: 1 — опухоль в виде округлой тени с бугристыми контурами; 2 — кальцинированный очаг Гона. Рис. 2а). Медиальная поверхность легких (правое легкое): 1 — средняя доля, 2 — сердечное вдавление, 3 — косая щель, 4 — передний край, 5 — медиастинальная часть, 6 — горизонтальная щель, 7 — верхняя доля, 8 — борозда верхней полой вены, 9 — борозда непарной вены, 10 — борозда правой подключичной артерии, 11 — бронхолегочные лимфатические узлы, 12 — главный бронх, 13 — легочная артерия, 14 — верхняя и нижняя легочные вены, 15 — борозда грудного отдела пищевода, 16 — диафрагмальная поверхность. Рис. 13. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного альвеолярным протеинозом: множественные нечетко очерченные тени, обусловленные инфильтрацией паренхимы легкого. Рис. 3д). Схематическое изображение бронхолегочных сегментов (по Международной номенклатуре, 1949) и их проекции на поверхность легких и грудную стенку (цифры обозначают сегменты) — медиальная и диафрагмальная поверхности правого легкого: 1 — верхушечный; 2 — задний; 3 — передний; 4 — латеральный (в правом легком), верхний язычковый (в левом легком); 5 — медиальный (в правом легком), нижний язычковый (в левом легком); 6 — верхушечный (верхний); 7 — медиальный (сердечный) базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный. Рис. 9б). Обзорная рентгенограмма грудной клетки ребенка с врожденной воздушной кистой правого легкого в правой боковой проекции: кольцевидная тень кисты указана стрелками. Рис. 14. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больной альвеолярным микролитиазом: диффузная деформация легочного рисунка, затенение средне-нижних отделов легких за счет множественных сливающихся мелких очаговых теней. Рис. 11. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного гистиоцитозом X: резко выраженная двусторонняя диффузная крупноячеистая деформация легочного рисунка («сотовое» легкое), множественные рассеянные мелкие очаговые тени, скопление воздуха в правой плевральной полости (указано стрелкой). Рис. 18б). Томограмма правого легкого в боковой проекции при центральном раке нижней доли правого легкого: видна крупная тень опухоли с неправильными контурами, прилегающая к корню легкого. Рис. 3б). Схематическое изображение бронхолегочных сегментов (по Международной номенклатуре, 1949) и их проекции на поверхность легких и грудную стенку (цифры обозначают сегменты) вид сзади: 1 — верхушечный; 2 — задний; 3 — передний; 4 — латеральный (в правом легком), верхний язычковый (в левом легком); 5 — медиальный (в правом легком), нижний язычковый (в левом легком); 6 — верхушечный (верхний); 7 — медиальный (сердечный) базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный. Рис. 2б). Медиальная поверхность легких (левое легкое): 1 — нижняя доля, 2 — легочная связка, 3 — бронхолегочные лимфатические узлы, 4 — косая щель, 5 — главный бронх, 6 — легочная артерия, 7 — аортальная борозда, 8 — борозда левой подключичной артерии, 9 — борозда левой плечеголовной вены, 10 — медиастинальная часть, 11 — передний край, 12 — верхняя и нижняя легочные вены, 13 — верхняя доля, 14 — сердечное вдавление, 15 — сердечная вырезка, 16 — язычок левого легкого, 17 — диафрагмальная поверхность, 18 — нижний край. Рис. 15. Макропрепарат легкого при центральном эндобронхиально растущем раке: во вскрытом бронхе видна мелкобугристая опухоль, обтурирующая просвет (1); обтурационный пневмонит базальных сегментов (2), густая гнойная мокрота в просвете бронхов (3). II см. Легкое(-ие) (Лёгкое).