Почки

Почки - сегда и характерна для далеко зашедшего процесса. Гематурия, как правило, тотальная, безболевая, интенсивная, иногда со сгустками крови в моче в виде «червячков», может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, внезапно возникает и так же прекращается. Иногда на высоте макрогематурии развивается типичный приступ почечной колики, связанный с окклюзией мочеточника сгустком крови, что может быть ошибочно интерпретировано как проявление мочекаменной болезни (Мочекаменная болезнь). Но в отличие от нее при опухоли почки гематурия появляется не после колики, а предшествует ей. Нередко опухоль почки сопровождается микрогематурией, связанной с кровотечением из форникальных вен. Боли при опухолях П. вследствие растяжения фиброзной капсулы носят тупой, ноющий характер, но они становятся мучительными при сдавлении или прорастании опухолью нервных стволов и поясничных корешков. Пальпируемая опухоль занимает третье по частоте место среди клинических проявлений. Чаще всего она исходит из нижнего полюса почки, плотная, бугристая и в зависимости от стадии процесса либо сопутствующего вторичного воспаления подвижная или совершенно неподвижная. Ценным для диагностики местным симптомом является варикоцеле, не исчезающее при перемене положения тела. Общие симптомы, как и при злокачественных опухолях других органов, мало специфичны. Наряду с общей слабостью, недомоганием, кахексией (обычно на фоне анорексии) при злокачественных опухолях П. заслуживают внимания такие симптомы, как лихорадка, которая носит постоянный или интермиттирующий характер; эритроцитоз (вторичный) либо, напротив, анемия (вследствие интоксикации из-за распадающейся опухоли или длительной интенсивной гематурии), иногда артериальная гипертензия, исчезающая после удаления опухоли; повышение СОЭ. Паранеопластические синдромы чаще выражаются дерматозом, нейромиопатией, остеоартропатией. Они могут предшествовать типичной клинической картине или сопровождать ее. При нефробластоме у детей нередко первым и ведущим симптомом бывает сама растущая опухоль, замечаемая родителями по увеличению живота ребенка. Не всегда наблюдаются сопутствующие боли в животе, снижение аппетита, тошнота, субфебрилитет. У ряда больных первым проявлением рака почки являются метастазы в легкие, кости, регионарные или отдаленные лимфатические узлы. Метастазы в легкие на рентгенограммах имеют вид округлых шаровидных теней, одиночных или множественных. Для костных метастазов характерно поражение длинных трубчатых костей, таза, позвоночника, ребер. Они имеют остеолитический тип, могут быть причиной патологических переломов. При лимфогенном метастазировании в первую очередь поражаются паракавальные и параортальные лимфатические узлы, затем узлы средостения, шеи, паховые и подвздошные. Диагноз злокачественной опухоли П. на ранней стадии ее развития затруднен из-за невыраженности местных и неспецифичности общих клинических проявлений. Аденокарциному почки следует предполагать при наличии у больного неясных по происхождению устойчивой лихорадки (особенно в сочетании с эритроцитозом или анемией), гематурии, повышения СОЭ. Во всех этих случаях необходимо целенаправленное урологическое обследование больного. В амбулаторных условиях важную диагностическую информацию могут дать экскреторная урография и ультразвуковая томография почек. Амбулаторно (в диагностическом центре) может быть произведена компьютерная томография П., позволяющая установить наличие и оценить размеры опухоли (рис. 16). В условиях стационара проводят более углубленное обследование, осуществляя цитологическое исследования осадка мочи (иногда обнаруживаются атипичные клетки), Сканирование, сцинтиграфию (Сцинтиграфия). П., абдоминальную аортографию с селективной почечной артериографией, венокавографию с селективной почечной венографией, при опухолях лоханки также пиелографию (Пиелография), пиелоскопию. Селективная почечная Ангиография имеет важное дифференциально-диагностическое значение, позволяя определять изменения сосудистого русла пораженной почки, характерные для опухоли (рис. 17) или свойственные другим объемным образованиям в почке (парапельвикальные и солитарные кисты, гидронефроз, карбункул почки). Всестороннее обследование больного, включающее рентгенологические и другие исследования не только П., но и легких, печени, костной и других систем, позволяет установить и сформулировать диагноз злокачественного новообразования почки в соответствии с требованиями к формулированию диагноза по системе TNM, предложенной Международным противораковым союзом в 1973 г. В этой системе экспансивный рост опухоли, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов характеризуются следующим образом: Т1 — маленькая опухоль без увеличения размеров почки, имеются ограниченная дисторсия или деформация чашечки, деформация сосудов почечной паренхимы; Т2 — большая опухоль с деформацией и (или) увеличением чашечек либо лоханки (по данным аортографии целостность коркового слоя сохранена); Т3 — распространение опухоли на околопочечную, окололоханочную жировую клетчатку или сосудистую ножку почки; Т4 — распространение опухоли на соседние органы или брюшную стенку. N0 — регионарные лимфатические узлы не поражены; N1 — поражение одного гомолатерального лимфатического узла; N2 — поражение контралатеральных или билатеральных лимфатических узлов или наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах; N3 — несмещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах (оцениваются только при хирургическом вмешательстве); N4 — поражение юкстарегионарных лимфатических узлов; М0 — нет признаков отдаленных метастаз; М1 — имеются отдаленные метастазы. В некоторых случаях правильный диагноз качественной опухоли П. и ее характеристика в символах TNM системы возможны только во время операции. Лечение. Единственный радикальный метод лечения злокачественных опухолей почки — нефрэктомия. Она показана во случаях, когда операция технически возможна, здорова другая почка и нет противопоказаний общего порядка. Множественные метастазы в легкие при общем удовлетворительном состоянии не являются противопоказанием к операции. Солитарные метастазы в легкие и кости подлежат удалению через некоторое время после нефрэктомии или одновременно с ней. Лучевая терапия при раке почки применяется после нерадикально выполненной операции, а также с паллиативной целью (для снятия болей). В неоперабельных случаях для борьбы с непрекращающейся гематурией прибегают к эмболизации почечной артерии. Химиотерапия не эффективна. Прогноз при злокачественных опухолях П. неблагоприятный. Продолжительность жизни большинства неоперированных больных с момента появления первых симптомов составляет 1—3 года (известны лишь единичные случаи выживания до 5 и более лет). У оперированных больных 5-летняя выживаемость составляет не более 45%. ОПЕРАЦИИ Большинство хирургических операций на П. производят при положении больного на боку в условиях общей анестезии с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких. Чаще всего осуществляют внебрюшинный доступ к П. используя различные варианты вскрытия забрюшинного пространства (люмботомии). Наиболее распространенными операциями являются декапсуляция почки, нефро- и пиелостомия, нефротомия, резекция почки и нефрэктомия. Декапсуляция почки — удаление фиброзной капсулы с целью устранения сдавления почечной паренхимы Применяется главным образом при остром гнойном воспалении П. (гнойный пиелонефрит, апостематозный нефрит, карбункул почки). Эту операцию часто сочетают с нефростомией, реже с пиелостомией — создание наружных свищей соответственно на почке или лоханке с целью их дренирования (Дренирование). Нефротомию — рассечение паренхимы почки — производят с целью осмотра паренхимы, лоханки, их дренирования или извлечения конкрементов а также для выполнения нефростомии. Разрез производят поперек длинной оси почки (поперечная нефротомия) или по выпуклому, латеральному краю почки до лоханки (секционная нефротомия). Резекция почки (удаление части П., обычно одного из ее полюсов, реже средней части) осуществляется при повреждении почечной паренхимы, очаговых патологических процессах (туберкулезе П., опухоли единственной почки и др.), солитарной кисте, форникально-чашечном кровотечении. Нефрэктомию, т.е. удаление почки, производят при злокачественных опухолях, обширных повреждениях П., гидронефрозе, нефрогенной артериальной гипертензии в связи с поражением одной почки, в случаях неэффективности других способов лечения при гнойном воспалении почки. Билатеральная нефрэктомия является промежуточным этапом трансплантации почек. Библиогр.: Гарин А.М. и Алиев Д.А. Лечение диссеминированных форм злокачественных новообразований, с. 203, Баку, 1988; Клиническая нефрология, под ред. Е.М. Тареева, т. 1, М., 1983; Клиническая онкоурология, под ред. Е.Б. Мариибаха, с. 5, М., 1975; Лопаткин Н.А. и Пугачев А.Г. Детская урология, М., 1986; Люлько А.В., Мурванидзе Д.Д. и Возианов А.Ф. Основы практической урологии детского возраста, Киев, 1984; Мухин Н.Д. и Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек, М, 1985, библиогр.; Пытель Ю.А. и Золотарев И.И. Неотложная урология, М., 1985: они же. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей, М., 1987; Терещенко А.В. и Люлько А.В. Рентгеноурологическая диагностика в педиатрии, Киев, 1985; Трапезникова М.Ф. Опухоли почек, М., 1978, библиогр.; Устименко Е.М. Травма почек, М., 1981, библиогр. Рис. 15. Макропрепарат почки при папиллярном раке лоханки: стрелкой указана экзофитная опухоль, занимающая значительную часть полости лоханки. Рис. 12. Макропрепарат почки (слева — со стороны разреза) при метастазах злолокачественного карциноида: видны узлы опухоли у каждого полюса почки: рисунок паренхимы почки сохранен. Рис. 8. Селективная почечная артериограмма при солитарной кисте правой почки: в зоне расположения кисты почти полностью отсутствуют сосуды. Рис. 13. Макропрепарат почки при светлоклеточном раке: стрелкой указан нейтрально расположенный опухолевый узел (округлой формы, желтого цвета). Рис. 10б). Микропрепараты почки при токсической нефропатии в связи с передозировкой аминогликозидов: гомогенизация цитоплазмы эпителия проксимальных канальцев (коагуляционный некроз), лейкоцитарная инфильтрация стромы; окраска гематоксилином и эозином; 200. Рис. 14. Макропрапарат саркомы почки: видна бледно-серая больших размеров опухоль правильной округлой формы. Рис. 7а). Микропрепараты почек при поликистозе: поверхность почки под капсулой неровная за счет множественных тонкостенных кист и белесых разрастаний соединительной ткани, наиболее крупные кисты указаны стрелками. Рис. 6. Схематическое изображение различных видов кистозных аномалий почек (зеленым цветом показана чашечно-лоханочная система): а — поликистоз; б — мультикистоз; в — солитарная киста; г — мультилокулярная киста; д — губчатая почка; е — чашечковый дивертикул в верхнем полюсе почки, сообщающийся с чашечно-лоханочной системой. Рис. 3. Бимануальная пальпация правой почки при положении обследуемого лежа. Рис. 7б). Микропрепараты почек при поликистозе: пестрый вид поверхности почки в связи с множественными кровоизлияниями в кисты. Рис. 1. Схема строения почки (сагиттальный разрез): 1 — мочеточник; 2 — почечная вена; 3 — почечная артерия; 4 — мозговое вещество; 5 — корковое вещество; 6 — лоханка; 7 — почечные пирамиды; 8 — большие почечные чашечки. Рис. 4. Экскреторная урограмма при подковообразной почке: выпуклая часть почки обращена вниз. Рис. 16. Компьютерная томограмма при опухоли почки: видна больших размеров опухоль, занимающая практически всю левую половину брюшной полости. Рис. 10а). Микропрепараты почки при токсической нефропатии в связи с передозировкой аминогликозидов: скопление белковой жидкости в просвете клубочка, отек цитоплазмы эпителия проксимальных канальцев, окраска ШИФ-реактивом; 100. Рис. 9. Схематическое изображение разных видов закрытых повреждений почки: а и б — разрывы и гематомы, не проникающие в почечные чашечки и лоханку (а — без разрыва, б — с разрывом фиброзной капсулы); в и г — повреждения, проникающие в чашечки и лоханку (в — без разрыва фиброзной капсулы, г — с разрывом фиброзной капсулы); д — размозжение почки. Рис. 5. Схематическое изображение почек с асимметричными формами сращения: а — S-образная почка; б — L-образная почка; в — I-образная почка; 1 — брюшная аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — мочеточники; 4 — почка. Рис. 2. Схема строения нефрона (клубочек и часть проксимального канальца — на разрезе): 1 — приносящая клубочковая артериола; 2 — выносящая клубочковая артериола; 3 — клубочковая капиллярная сеть; 4 — внутренняя и наружная части капсулы почечного клубочка (Шумлянского—Боумена); 5 — просвет капсулы; 6 — проксимальный каналец; 7 — нисходящая часть петли Генле; 8 — восходящая часть петли Генле; 9 — дистальный каналец; 10 — собирательная трубка. Рис. 11. Макропрепарат почки при эхинококкозе: видна выступающая в форме пузыря, резко растягивающая фиброзную капсулу почки закрытая киста эхинококка. Рис. 17. Селективная почечная ангиограмма рака нижнего полюса правой почки: видна патологически выраженная васкуляризация опухолевого узла.