Обследование больного

Обследование больного - м определенного пищевого продукта. Важно выяснить наличие или отсутствие зуда, время его появления или усиления. Для правильного диагноза и определения тактики лечения большое значение могут иметь сведения о перенесенных либо имеющихся у больного туберкулезе, сифилисе, болезнях печени, желудочно-кишечного тракта, крови и др. Опрос больного позволяет в ряде случаев установить семейный или врожденный характер заболевания, помогает в диагностике контагиозных поражений кожи (например, чесотки, дерматомикозов). Осмотр больного проводят при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении, при этом осматривать следует всю кожу больного. Определяют цвет кожи, ее тургор, эластичность, состояние придатков кожи. Основная цель осмотра заключается в установлении характера морфологических элементов Сыпи, а также ее расположения и распространения. Для исследования сыпи применяют пальпацию и также такие дополнительные методы исследования, как диаскопия, поскабливание высыпаний. В необходимых случаях производят биопсию кожи с последующим гистологическим исследованием (см. Пузырчатка, Красная волчанка); бактериоскопические исследования на грибки, бледную трепонему, гонококки, хламидии, трихомонады, туберкулезные микобактерии, палочку лепры; цитологические исследования на акантолитические клетки при подозрении на пемфигус, на злокачественные клетки при опухолях кожи. В необходимых случаях проводят серологические реакции на Сифилис. Для выявления предполагаемых аллергенов ставят Аллергические диагностические пробы, используют Иммунологические методы исследования. При подозрении на лепру или сирингомиелию исследуют чувствительность кожи (температурную, тактильную, болевую). Нередко диагностическое значение имеют Дермографизм, наличие или отсутствие изоморфной реакции Кебнера (см. Псориаз). Для диагностики микроспории, красной волчанки, очаговой склеродермии используют лампу Вуда — источник ультрафиолетовых лучей, пропущенных через никелевый фильтр. Важное диагностическое значение имеет симптом Никольского, подтверждающий наличие у больного пузырчатки (Пузырчатка). Метод просветления рогового слоя маслом применяют для выявления «сетки» Уикхема при лишае красном плоском (Лишай красный плоский). В ряде случаев диагностическое значение имеет проба на «воспламенение» сыпи после внутривенного введения 1% раствора никотиновой кислоты: из-за расширения кровеносных сосудов кожи высыпания поверхностного характера (например, сифилитическая розеола) выглядят более рельефно. Обследование инфекционного больного проводится по плану общеклинического О. б., но с включением эпидемиологического анамнеза и применением специфических методов диагностики. На всех этапах обследования необходимо целенаправленно выявлять характерные для инфекционных болезней особенности. При расспросе обращают внимание на точные сроки и характер начала заболевания (острое, подострое), наличие, особенности и динамику лихорадки, признаков общей интоксикации (головная боль, боли в суставах, мышцах, потливость и др.), последовательность появления и развития симптомов, особенно температурной реакции, что позволяет выявить характерную для инфекционных болезней цикличность течения. Следует расспросить о проводившейся терапии, особенно о применении антибиотиков, химиопрепаратов и жаропонижающих средств и уточнить их влияние на течение болезни. Эпидемиологический анамнез включает выявление контактов с больными подозреваемой инфекционной болезнью или болезнью со сходной симптоматикой, сроки этих контактов и соответствие их продолжительности инкубационному периоду. Существенное значение в ряде случаев имеет контакт с больными животными, пребывание в регионах, где распространены те или иные инфекционные болезни, или являющихся эндемичными по некоторым инфекционным болезням. Важно выявить условия, способствующие заражению (характер питания, водопользования, санитарно-бытовые условия, гигиенические навыки, профессия). Возможность инфицирования зависит от состояния специфического иммунитета, поэтому следует уточнить данные о перенесенных инфекционных болезнях и вакцинации против них. Осмотр больного следует проводить при хорошем, лучше дневном, освещении, полностью обнажив больного. Исследованию подлежат также моча, испражнения, рвотные массы (изменение цвета мочи и кала может быть, например, ранним симптомом вирусного гепатита). Частым симптомом инфекционных болезней являются сыпи. При этом важно оценить характер элементов, их обилие, преимущественную локализацию, сроки и этапность высыпания, то есть последовательность появления элементов сыпи на различных участках кожи. Важно выявить наличие первичного аффекта, то есть патологических изменений в месте внедрения возбудителя. При осмотре конъюнктивы, слизистых оболочек носа, полости рта при ряде инфекционных болезней можно обнаружить энантемы (высыпания на слизистых оболочках), воспалительные изменения, налеты. При осмотре могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы (отмечаются при многих инфекционных болезнях), покраснение, припухлость, дефигурация суставов (при бруцеллезе, иерсиниозе и др.). Важную информацию о поражении внутренних органов дают пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные методы О. б. — рентгенологические, электрофизиологические и др. Инфекционную природу поражения подтверждают данные лабораторных, особенно бактериологических и серологических, исследований. Признаками инфекционных болезней являются специфические пневмонии (орнитоз, легионеллез), миокардиты (при дифтерии, коксаки-инфекции, иерсиниозе), энтериты и колиты (при острых кишечных инфекциях). Анализируя результаты общеклинического О. б., следует обращать внимание на формирование синдромов, характерных для инфекционных болезней, а также определяющих тяжесть состояния больного. К наиболее частым синдромам относятся интоксикационный (проявляется лихорадкой, слабостью, головной болью, мышечными болями, нарушениями сознания, артериальной гипотензией, мышечной гипотонией, тахикардией), катарально-респираторный, свойственный большой группе острых респираторных инфекционных заболеваний, и диспептический, наблюдаемый при острых кишечных инфекциях. Обычно тяжелому течению инфекционного процесса соответствуют гепатолиенальный синдром, возникающий при септических состояниях, малярии, а также менингеальный синдром, развивающийся при многих тяжелых инфекционных заболеваниях, но особенно свойственный ряду нейроинфекций. Лабораторные исследования должны проводиться в максимально ранние сроки от момента заболевания и обязательно до начала лечения антибактериальными средствами и химиопрепаратами. Исследованию чаще всего подлежат кровь, моча, испражнения, рвотные массы, мокрота, слизь из носа, зева, рта, спинномозговая жидкость, отделяемое язв, везикул, пустул. В общем анализе крови при бактериальных инфекциях часто отмечаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при вирусных инфекциях — лейкоцитопения, лимфоцитоз. Биохимическое исследование крови производят при подозрении на вирусный гепатит. Достоверным подтверждением диагноза является обнаружение возбудителя болезни при бактериологическом или бактериоскопическом исследовании. Используют также аллергические диагностические пробы (при бруцеллезе, туберкулезе, орнитозе и др.). Серологические методы диагностики позволяют обнаружить специфические антитела к возбудителям инфекционных болезней; эти исследования проводят обязательно в динамике через 7—10 дней. Реакция коагглютинации, иммуноферментный анализ дают возможность определить антигены. Для вирусологического исследования используют методы электронной микроскопии и иммунофлюоресцентный метод (при гриппе, риккетсиозах, бешенстве). Для оценки иммунологического статуса в ряде случаев целесообразно исследование неспецифических факторов гуморального и клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, сепсис). Потребность в использовании инструментальных методов исследования определяется тем, какие органы и системы поражены. Так, при подозрении на острую кишечную инфекцию применяют ректороманоскопию, колоноскопию, при миокардите — электрокардиографию, при энцефалите — электроэнцефалографию и т.д. При необходимости используют рентгенологические методы (включая компьютерную томографию), радиоизотопную и ультразвуковую диагностику. Обследование психически больного. В зависимости от обстановки, в которой обследуют больного, полнота его обследования бывает различной, однако основное место всегда занимает расспрос самого больного и близких ему лиц. Особую роль при обследовании психически больного играет индивидуальный и семейный Анамнез. Субъективный анамнез собирают путем целенаправленного расспроса, в процессе которого могут быть выявлены также особенности психического статуса больного (нарушение сознания или деменция, Галлюцинации или Бредовые синдромы, негативизм или тенденция к диссимуляции), по которым можно судить о полноте и достоверности анамнеза. При расспросе получают сведения о семье больного и наследственной отягощенности, физическом и психическом развитии, личностном складе, образе жизни, трудовой деятельности и социальной адаптации, семейной жизни, отношении к другим людям, круге интересов и привычек, о наличии соматических заболеваний, аппетите, физиологических отравлениях, менструальном цикле у женщин и главным образом об особенностях начала, развития и характере психического расстройства, по поводу которого больной обследуется. Объективные анамнестические сведения, получаемые от родных, знакомых, сослуживцев или из медицинской и другой документации, касаются тех же вопросов и являются важным средством для подтверждения или коррекции субъективного анамнеза. Расспрос требует от врача умелого руководства беседой, внимательного, непредвзятого, чуткого отношения к больному и, как говорил П.Б. Ганнушкин, «вдумчивости, правдивости и простоты». Только с помощью расспроса врач узнает и может судить о наличии, выраженности и особенностях таких субъективных нарушений психической деятельности, как навязчивость, астения, депрессия, бред, галлюцинации, психические автоматизмы и др. При расспросе врач закономерно обращается к данным самонаблюдения больного, т.к. многие проявления психических болезней чисто субъективны и только в самонаблюдении они становятся доступными исследованию как болезненные симптомы, т.е. превращаются в объективные признаки расстройства психической деятельности. Расспрос сочетается с наблюдением за поведением больного, выражением его лица, интонацией голоса и особенностями речи, жестами, позой и моторикой. Путем такого наблюдения, которое кроме врача обычно проводит и средний медперсонал, устанавливают уровень интеллекта, нарушения сознания, наличие и выраженность галлюцинаторных и бредовых расстройств, выявляют глубину и характер аффективных нарушений. Определенное значение при обследовании психически больного имеет также изучение его писем родным и персоналу больницы или художественного творчества. Полное О. б. невозможно без наблюдения за динамикой психического расстройства. При обследовании, проводимом с целью постановки диагноза, врач устанавливает характер совокупности симптомов, формирующие определенный синдром, который проявляется позитивными, или патологически продуктивными, или негативными (частично обратимыми, частично необратимыми — дефицитарными) видами психического расстройства. К патологически продуктивным синдромам, отражающим степень тяжести нарушения психической деятельности, относят астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические, онейроидные синдромы, синдромы помрачения сознания, судорожные и психоорганические синдромы. Для нозологического диагноза психической болезни важен анализ последовательной смены синдромов, т.к. каждой болезни присущ свойственный ей круг расстройств. В задачи обследования психически больного входит также и тщательное изучение соматических и неврологических нарушений. Данные соматического обследования способствуют распознаванию тех психических расстройств, происхождение которых связано с общесоматической патологией. Полное неврологическое обследование необходимо для установления связей психического расстройства с очаговыми и диффузными органическими поражениями головного мозга. Для этого с помощью соответствующих методик выявляют нарушения речи — афазию (Афазия), чтения — алексию, письма — аграфию, счета — акалькулию, действования — апраксию и др. Полученные в разные сроки катамнестические сведения (см. Катамнез) отражают закономерности течения и исхода болезни и играют важную роль при обследовании психически больного. Они также основываются на субъективных и объективных сведениях. Состояние больного, установленное при катамнестическом осмотре, сопоставляют с данными предшествующего обследования, что позволяет судить о наличии и качестве ремиссии, возможных резидуальных расстройствах, о наличии или отсутствии прогредиентности заболевания. По катамнестическим данным оценивают степень и характер появившихся в результате личностных изменений нарушений трудоспособности и образа жизни больного. Индивидуальный катамнез осуществляют с помощью расспроса и, по возможности, всестороннего обследования больного. При всестороннем обследовании психически больного пользуются также специально разработанными экспериментально-психологическими методами, играющими вспомогательную роль при выявлении различных психопатологических расстройств в контролируемых условиях, в т.ч. слабости внимания, повышенной утомляемости и замедления темпа умственной работы (коррекционная проба, счет по Крепелину, отыскание чисел и др.), нарушений памяти (заучивание слов, пересказ и др.), а также особенностей мышления (передача смысла пословиц, сравнивание понятий, классификация предметов и др.) и личностных особенностей (так называемые прожективные тесты). Электроэнцефалографию, а также рентгенологические методы исследования используют при О. б., страдающего психическими расстройствами на фоне органических заболеваний ц.н.с. (эпилепсия, гидроцефалия, сосудистые, атрофические и опухолевые процессы); они менее информативны при функциональных психических нарушениях. Лабораторные исследования составляют обязательную часть соматического обследования психически больного. Морфологическое исследование крови показывает характерные изменения при различных симптоматических психозах и при гипертоксической шизофрении (Шизофрения). Большое значение имеет исследование цереброспинальной жидкости у больных с органическими психозами. Так, изменение цвета цереброспинальной жидкости наблюдается при сосудистых и опухолевых заболеваниях, помутнение — при менингитах, цитоз и повышение концентрации белка — при прогрессивном параличе, нейросифилисе и других органических процессах. Для установления этиологического диагноза у больных с органическим поражением ц.н.с. проводят также серологические, бактериологические, иммунологические и другие исследования. Особенности обследования детей. Анамнез, особенно при обследовании детей раннего возраста, собирают, как правило, расспрашивая родителей. Расспрос лучше проводить в присутствии ребенка, чтобы он мог привыкнуть к врачу, окружающей обстановке, а врач мог осуществить частичный осмотр в это время, наблюдая за ним. При обследовании детей старшего возраста анамнез лучше собирать в отсутствие ребенка. Обычно родителям дают возможность высказаться полностью о болезни ребенка, а затем путем дополнительных вопросов направляют рассказ матери или ребенка таким образом, чтобы получить недостающие, интересующие врача сведения. Они должны содержать общие данные о ребенке (паспортная часть), характеристику жалоб с посистемным их уточнением, анамнез данного заболевания и анамнез развития ребенка. При выявлении общих данных особое внимание обращают на контакт ребенка с больными инфекционными болезнями и посещение детского учреждения. При сборе анамнеза развития ребенка выясняют следующее: от какой по счету беременности и родов родился ребенок, состояние здоровья матери во время беременности, течение родов: течение периода новорожденности; основные этапы физического и нервно-психического развития ребенка; питание, особенно на первом году жизни; сроки проведения профилактических прививок и реакции на них; перенесенные заболевания, их тяжесть, осложнения; имели ли место переливания крови, плазмы и реакция на них; аллергологический анамнез (реакция на отдельные пищевые продукты, лекарства и др.). При сборе семейного анамнеза устанавливают возраст родителей, их профессию, наиболее важные заболевания, перенесенные ими; число беременностей и родов, число естественных и искусственных выкидышей, а также причины преждевременного прерывания беременностей у матери, число живых детей, их возраст и здоровье: материально-бытовые условия. Объективное обследование ребенка начинают с общего осмотра, затем проводят посистемное исследование органов и тканей с использованием, кроме осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а также неврологическое обследование. При необходимости используют дополнительные методы О. б. Пальпацию и перкуссию проводят теплыми руками, не причиняя ребенку неприятных ощущений; головку стетофонендоскопа перед аускультацией ребенка следует помыть и согреть теплой водой. Процедура осмотра и его последовательность зависят от возраста ребенка и особенностей его состояния. Обследование новорожденного начинают с оценки его состояния в первую минуту после рождения по шкале баллов Апгар, характеризующих 5 важных физиологических параметров — сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлекторную возбудимость (пяточный рефлекс), окраску кожи. Производят тщательный осмотр новорожденного на предмет исключения врожденных аномалий и уродств, а затем исследование по отдельным органам и системам. Особого внимания у новорожденных требует наблюдение за пуповинным остатком и в последующем пупочной раной. Для осмотра детей до 3—4 лет необходимо раздеть полностью, старших — обнажать постепенно, по мере необходимости. Прежде всего оценивают общее состояние, определяют телосложение, пропорциональность отдельных частей тела, рост, деформацию скелета, параличи конечностей. Обращают внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, наличие или отсутствие сыпи, отеков. Особенно внимательно следует осмотреть кожные складки на шее, за ушными раковинами, подмышечные впадины, паховые складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные поражения. При осмотре волосистой части головы обращают внимание на облысение, особенно на затылке у грудных детей. Полость рта и зева осматривают в конце объективного обследования. При исследовании кожи и подкожных тканей данные осмотра дополняются поверхностной пальпацией, с помощью которой определяют влажность или сухость кожи, ее температуру, чувствительность, толщину, эластичность, а также тургор тканей. У детей раннего возраста особенно большое значение имеет определение эластичности кожи. Для этого необходимо захватить кожу в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки в местах, где мало жировых отложений (на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе), затем отпустить. Эластичность кожи определяется также на животе или груди. Для оценки подкожного слоя захватывают большим и указательным пальцами правой руки не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определяют толщину подкожного слоя в различных местах (на груди — между соском и грудиной, на животе — на уровне пупка, на спине — под лопатками, на медиальных поверхностях бедра и плеча, на лице — в области щек). Тургор мягких тканей определяют путем сдавления большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на медиальной поверхности бедра или плеча. Исследование лимфатических узлов проводят в основном путем пальпации: указательным и средним пальцами обеих рук симметрично прощупывают узлы; при оценке их состояния необходимо отметить количество обнаруживаемых лимфатических узлов, их размеры, консистенцию, подвижность, отношение к соседним узлам, окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке, чувствительность, состояние кожи над ними. При исследовании мышечной системы ребенка необходимо оценить степень развития отдельных мышечных групп, тонус и силу мышц, объем и характер выполняемых ими движений. Тонус мышц оценивают по степени сопротивления сгибанию и разгибанию рук и ног. Костную систему исследуют с помощью осмотра и ощупывания последовательно в следующем порядке: голова, туловище, верхние и нижние конечности. При осмотре головы определяют ее величину и форму, соотношение лицевой и мозговой части. Роднички, швы, плотность костей черепа исследуют путем ощупывания их обеими руками (большие пальцы на лбу, ладони — на височных областях, остальными пальцами последовательно ощупывают всю поверхность черепа). Обращают внимание на наличие размягчения костей, особенно в области затылка (краниотабес), или уплотнение костей черепа. При пальпации большого родничка определяют его величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), состояние краев, выбухание или западение. При осмотре грудной клетки следует отметить ее форму, наличие деформаций; при пальпации на средних ребрах (V—VIII) определяют рахитические «четки» — утолщения на границе реберного хряща и костной части ребра. Проводя пальцем сверху вниз по остистым отросткам позвонков, удается получить более четкое представление о размерах сколиоза. При осмотре верхних конечностей обращают внимание на утолщение эпифизов лучевой кости («браслетки») и диафизов фаланг («нити жемчуга»). Необходимо тщательно обследовать все суставы конечностей с учетом их формы, подвижности и болезненности. Исследование органов дыхания начинают с осмотра, позволяющего оценить проходимость верхних дыхательных путей, глубину, частоту и ритм дыхания, раздувание крыльев носа, участие вспомогательных дыхательных мышц и т.д. Подсчет частоты дыхания производят рукой, положенной на грудь или живот, а у новорожденных и грудных детей, особенно спящих, с помощью стетофонендоскопа, поднесенного к носу ребенка. Для оценки состояния органов дыхания имеют значение особенности крика, плача, голоса и кашля. Голосовое дрожание у детей раннего возраста определяют с помощью пальпации во время крика, у старших детей — так же, как у взрослых. При перкуссии легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у детей грудного возраста лучше проводить в положении их лежа на спине, задней поверхности — в сидячем положении (маленьких детей необходимо поддерживать), а у детей, не умеющих держать голову, — положив на живот или взяв ребенка на руку. У детей раннего возраста лучше всего проводить перкуссию, посадив их на стол, старших детей — в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди. При перкуссии передней ее поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. У старших детей применяют посредственную перкуссию, у младших — непосредственную (см. Перкуссия). Перкуторные границы нижних краев легких у детей определяют по сосковой, средней подмышечной и лопаточной линиям. У детей старшего возраста измеряют подвижность легочных краев. Аускультацию легких лучше всего производить в сидячем положении ребенка, у детей раннего возраста — с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и прижатыми к животу руками. Обследование сердечно-сосудистой системы начинают с осмотра видимых сосудов (пульсация, набухание) и области сердца. Верхушечный толчок у грудных детей определяют в четвертом межреберье путем осмотра и ощупывания; с конца первого года жизни толчок прощупывается в пятом межреберье кнаружи от соска; в дошкольном возрасте он прощупывается уже кнутри от срединно-ключичной линии. Частоту сердечных сокращений подсчитывают в течение 1 мин. Перкуссию сердца лучше проводить в положении больного лежа, но можно и в положении стоя. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются посредственной или непосредственной перкуссией по тем же линиям, что у взрослых. Выслушивание сердца ребенка производят и в положении на левом боку в тех же точках, что и у взрослых. Кроме того, у детей обязательно выслушивают всю область сердца, а также сосуды шеи с обеих сторон. При измерении АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча обследуемого ребенка). При исследовании желудочно-кишечного тракта осмотр, поверхностная и глубокая пальпация, перкуссия, аускультация толстой кишки, желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжеечных узлов проводятся так же, как и у взрослых. Границы печени определяют тихой перкуссией сверху по средней подмышечной и среднеключичной линиям, снизу — по среднеключичной и срединной линиям. Перкуссию границ селезенки проводят по средней подмышечной линии (определяют верхнюю и нижнюю границы), по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Обязателен осмотр ануса. При оценке состояния мочевыделительной системы путем осмотра отмечают отклонения от нормы со стороны наружных мочеполовых органов. Большое значение имеет пальпация, проводимая в положении ребенка на спине со слегка согнутыми ногами. Исследование лучше всего проводить сразу обеими руками. Здоровая почка, как правило, не прощупывается. Болезненность почки выявляют поколачиванием ребром одной руки по кисти другой, положенной ладонью на поясничную область больного. Мочевой пузырь, наполненный мочой, легко прощупывается у детей над лобком в виде гладкого образования овальной формы, дающего тупой звук, при перкуссии. Всегда надо обращать внимание на особенности мочеиспускания и мочи. Исследование нервной системы ребенка и оценка получаемых данных несколько изменяются в зависимости от его возраста. При опросе детей всех возрастов выясняют реакцию ребенка на окружающее, на пребывание в яслях, детском саду, его отношение к близким и посторонним для него лицам; всегда необходимо учитывать эмоциональную настроенность ребенка, состояние его сознания, наличие нарушений речи и расстройств двигательного характера. При обследовании детей первого года жизни обращают особое внимание на состояние физиологических рефлексов, свойственных тому или иному периоду (сосательного, глотательного, хоботкового и др.). Оценивают двигательные умения ребенка, особенности развития речи и других проявлений высшей нервной деятельности. Отмечают наличие или отсутствие у него тех или иных навыков. На дальнейшую дифференцировку всех этих показателей следует обращать внимание и при обследовании детей более старшего возраста. Исследование и оценку всех видов чувствительности, рефлексов со слизистых оболочек глаза и глотки, брюшных, коленных, подошвенных, с ахиллова сухожилия, реакции зрачков на свет, патологических рефлексов проводят так же, как и у взрослых. Неврологическое обследование новорожденных осуществляется по специальной схеме ежедневно на протяжении 5—7 дней, а при необходимости и более длительное время. Обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног, позу ребенка. Определяют форму черепа, его размеры, состояние швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалгематомы, состояние костных пластин, асимметрий черепа, а так же кровоизлияний в кожу головы, лица, в склеры. Затем исследуют черепные нервы, обращая особое внимание на глазодвигательный, лицевой, языкоглоточный и блуждающий нервы. При исследовании рефлекторно-двигательной сферы определяют объем спонтанных движений, мышечный тонус (в норме преобладает флексорная гипертония), сухожильные рефлексы, их выраженность, иррадиацию, симметричность, врожденные физиологические рефлексы. Дополнительные методы обследования применяют у детей по тем же показаниям, что и у взрослых. В практике обследования детей большое значение имеют антропометрические методы, служащие для оценки физического развития. Чаще всего измеряют рост, массу тела, окружность груди и головы, а также учитывают пропорции тела ребенка. При измерении роста детей до 3 лет используют специальные, а детей старшего возраста — обычные ростомеры. Взвешивание детей с момента рождения до 2—3 лет производят на чашечных весах с максимально допускаемой нагрузкой до 20 кг. Ребенка взвешивают раздетым. Грудных детей взвешивают в одно и то же время дня, лучше утром, после ночного перерыва в кормлении. При измерении окружности головы сантиметровую ленту проводят через затылочный бугор и спереди по лбу над бровями. При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту накладывают сзади под углами лопаток, ведут вперед и спереди захватывают ею нижний край околососковых кружков. У девочек с развитыми грудными железами ленту проводят под железами по IV ребру. Измерение производят при опущенных руках, на высоте вдоха, выдоха и при спокойном дыхании. Окружность живота измеряют на уровне пупка или в области наибольшего выпячивания живота. Специальные виды обследования при заболеваниях носовой части глотки, органов слуха и зрения проводят у старших детей так же, как у взрослых. При обследовании детей раннего возраста голову ребенка нужно фиксировать. Для этого мать (или медсестра) садится перед врачом, прижимает одной рукой ноги ребенка к себе, а другой придерживает его руки. Ребенка укладывают на спину так, чтобы его голова лежала между коленями врача; в таком положении ребенка осматривают. Если при заболевании глаз у ребенка выражен отек век или блефароспазм, насильственное их раскрытие недопустимо. В таких случаях пользуются векоподъемником, а в своды конъюнктивы предварительно закапывают 0,1% раствор дикаина. Для диагностики наследственных заболеваний обмена применяют скрининг-тесты (см. Скрининг) на выявление фенилкетонурии, гистидинемии, муковисцидоза, галактоземии. При селективном скрининге среди детей, отстающих в психомоторном развитии, с дефектами зрения, слуха, речи предусматривается выявление наследственных болезней обмена аминокислот, углеводов, жиров, заболеваний соединительной ткани, почек и мочевыводящих путей, болезней эндокринной системы, иммунодефицитных состояний. Для этого на первом этапе используют биохимические качественные скрининг-тесты, определение содержания в биологических жидкостях оксипролина и гликозаминогликанов, общих липидов, холестерина, триглицеридов и др. Иммунологическое обследование больного проводят с целью диагностики болезней иммунной системы, выявления нарушений иммунитета и их коррекции при разных заболеваниях, а также для определения влияния на иммунный статус больного применяемых средств лечения и некоторых диагностических исследований (например, рентгенологического). Для этого используют специальные Иммунологические методы исследования, позволяющие оценить состояние каждого из трех основных функциональных разделов иммунной системы: Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и макрофагально-моноцитарных клеток (см. Иммунитет). На первом этапе иммунологичского обследования выявляют грубые дефекты, применяя ограниченное число методов исследования периферической крови (тесты 1 уровня): подсчет относительного и абсолютного общего числа лимфоцитов и отдельно Т- и В-клеток, определение фагоцитарной активности нейтрофилов и концентрации в крови основных классов иммуноглобулинов. Число Т- и В-лимфоцитов определяется с помощью реакции розеткообразования соответственно с эритроцитами барана и мыши, фагоцитарная активность — по способности нейтрофилов поглощать латексные частицы, уровень иммуноглобулинов — с помощью методов Манчини. Тесты I уровня нередко достаточны для выявления первичных иммунодефицитов с количественной недостаточностью антител (например, сцепленная с полом гипогаммаглобулинемия, избирательный иммунодефицит LgA), клеточных иммунодефицитов, имеющих клинико-иммунологические маркеры (атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотта — Олдрича), подтверждения тяжелой комбинированной иммунологической недостаточности. Однако тесты I уровня обычно недостаточны для определения конкретных дефектов в иммунном статусе, которое возможно при более углубленном исследовании иммунных нарушений (тесты II уровня), включающем определение антигенных маркеров, реакцию бластотрансформации, исследование интерлейкинов и др. Поверхностные антигенные маркеры определяют с помощью моноклональных антител методами проточной цитометрии, непрямой иммунофлюоресцентной пробы, цитотоксического теста. По обнаружению на мембранах Т-лимфоцитов СД4 или СД8-маркеров определяют функционально различные субпопуляции этих иммунорегуляторных клеток — соответственно Т-хелперы и Т-супрессоры. По антигенным маркерам СД16 и СД25 распознают соответственно натуральные клетки-киллеры и клетки с рецепторами для интерлейкина-2. Состояние иммунитета существенно зависит от соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, в связи с чем соотношение СД4/СД8, в норме равное 1,5—3,0, называют иммунорегуляторным индексом. Увеличение последнего выше 3 свидетельствует об активизации иммунной системы. Снижение числа Т-хелперов (ключевых клеток в иммунной системе) и понижение иммунорегуляторного индекса ниже единицы наблюдается при многих видах иммунодефицитов, особенно приобретенных. При ряде аутоиммунных болезней (Аутоиммунные болезни) может происходить снижение уровня супрессорных клеток и соответственно увеличение иммунорегуляторного индекса. Реакция бласттрансформации применяется для определения пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов под влиянием митогенов (в качестве Т-митогенов используют фитогемагглютинин и конканавалин А, в качестве В-митогенов — липополисахариды энтеробактерий, определенный штамм стафилококка и др.). Пролиферативный ответ клетки бывает снижен при злокачественных заболеваниях, практически при всех иммунодефицитных состояниях, а также при ряде аутоиммунных болезней, в т.ч. при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, склеродермии. Одним из подходов в установлении причин снижения пролиферативного ответа является исследование системы интерлейкинов (осуществляющих контроль как за пролиферацией, так и за дифференцировкой иммунокомпетентных клеток), в частности определение интерлейкина-2, от которого зависит формирование популяции цитотоксических лимфоцитов и пролиферация Т- и В-клеток. Интерлейкин-1 участвует в активации и пролиферации Т-хелперов и В-лимфоцитов. Пролиферация и синтез иммуноглобулинов В-клетками определяется Т-клеточными интерлейкинами (соответственно интерлейкином-4 и интерлейкином-5). Наиболее перспективна идентификация интерлейкинов с помощью иммуноферментных методов. Определение интерлейкинов и других цитокинов, в частности -интерферона, фактора ингибиции макрофагов и др., высокоинформативно при аутоиммунных и злокачественных процессах. При иммунодефицитных состояниях определение интерлейкинов позволяет идентифицировать конкретный дефект иммунной системы. В зависимости от характера предполагаемой патологии в план иммунологического О. б. включают определенные целенаправленные иммунологические исследования. Так, при аллергических болезнях целесообразно определение общего и специфического lgE, при злокачественных заболеваниях — функциональной активности естественных киллеров, при дефектах фагоцитарной системы — хемилюминесцентного ответа клеток, бактерицидности, хемотаксиса и т.д. См. также Акушерское обследование, Гинекологическое обследование, Медико-генетическое консультирование. II Обследование больного комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза, подбора рационального лечения, наблюдения за течением болезни, определения прогноза; включает сбор анамнеза, осмотр, физикальное, лабораторное, инструментальное исследование и др.