Мочегонные средства

Мочегонные средства - I Мочегонные средства (diuretica; синоним: диуретики, диуретические средства) лекарственные средства, увеличивающие выделение почками ионов натрия и воды и вызывающие в связи с этим уменьшение количества жидкости в организме. Мочегонные средства подразделяют на салуретики, калийсберегающие и осмотические диуретики. Салуретики усиливают выделение из организма ионов натрия и в меньшей степени ионов калия. К ним относят фуросемид (производное сульфамоилантраниловой кислоты) и близкий к нему по строению буметанид; кислоту этакриновую (производное феноксиуксусной кислоты): дихлотиазид, циклометиазид (производные бензотиадиазина) и близкие к ним по действию оксодолин и клопамид; эуфиллин (производное ксантина). Калийсберегающие М.с., отличающиеся тем, что одновременно с усилением выведения ионов натрия из организма задерживают выведение ионов калия, включают антагонист альдостерона спиронолактон, а также триамтерен (производное аминоптеридина) и амилорид (производное пиразинамида). Осмотическими диуретиками являются маннит и мочевина. Основным эффектом М.с. является их натрийуретическое действие, т.е. способность увеличивать выделение ионов натрия из организма вследствие уменьшения их реабсорбции в канальцах почек. В физиологических условиях с мочой выделяется менее 1% от фильтрационного заряда натрия, т.е. количества этого иона, фильтрующегося в почках, поскольку остальное его количество реабсорбируется в почечных канальцах. Способность отдельных М.с. усиливать выделение ионов натрия с мочой неодинакова. Так, фуросемид, буметанид и кислота этакриновая увеличивают количество выделяемого натрия до 25% от величины фильтрационного заряда, дихлотиазид — до 8%, калийсберегающие диуретики, а также эуфиллин — до 2—5%. Т. о., натрийуретическая активность наиболее выражена у фуросемида, буметанида и кислоты этакриновой. Наименее эффективными в этом отношении являются калийсберегающие диуретики (спиронолактон и др.) и эуфиллин. Наряду с диуретическим эффектом важным свойством М.с. является их способность понижать АД. Гипотензивное действие М.с. связано со снижением периферического сосудистого сопротивления вследствие понижения содержания воды и ионов натрия в сосудистой стенке и уменьшения степени ее гидратации, а также с вызываемой М.с. гиповолемией, развивающейся вследствие потери организмом ионов натрия и воды. Под влиянием М.с. усиливается выделение не только ионов натрия, но и ионов хлора и воды. Кроме того, салуретики повышают выделение ионов калия, что нежелательно, т.к. это ведет к снижению его содержания в крови и тканях и способствует развитию гипокалиемии. Некоторые М.с., в частности производные бензотиадиазина, активно секретируются клетками канальцевого эпителия и конкурентно тормозят секрецию мочевой кислоты, в результате чего повышается ее концентрация в крови. Салуретики в результате уменьшения объема внеклеточной жидкости, а также, вероятно, вследствие стимуляции зоны плотного пятна в дистальном канальце большим количеством нереабсорбировавшихся ионов хлора и натрия усиливают секрецию ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Маннит снижает секрецию ренина почками. Диуретики различаются по локализации их эффекта в нефроне и влиянию на биофизические и биохимические механизмы транспорта ионов в канальцах почки. Фуросемид, кислота этакриновая и буметанид вызывают диуретический эффект за счет блокады активного транспорта ионов хлора в толстом отделе восходящей части петли нефрона, в связи с чем эту группу М.с. обозначают как петлевые диуретики. Производные бензотиадиазина (дихлотиазид, циклометиазид) и оксодолин действуют на начальную часть дистальных канальцев. Они обладают менее выраженным, чем фуросемид, диуретическим эффектом. Калийсберегающие диуретики действуют в области дистального отдела нефрона. Они усиливают выделение натрия с мочой, одновременно снижая выделение ионов калия и водорода. Спиронолактон является структурным аналогом и конкурентным антагонистом альдостерона — минералокортикоидного гормона коры надпочечника. Эффект других калийсберегающих диуретиков (триамтерена, амилорвда) не связан с блокадой альдостероновых рецепторов. Эти препараты непосредственно уменьшают проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия и калия. В результате этого нарушается обмен ионов между цитоплазмой клеток дистального канальца и внутриканальцевой жидкостью, выделение калия понижается, а натрия возрастает. Осмотические диуретики (маннит, мочевина), фильтруясь в клубочках, повышают осмотическое давление в канальцах почек и препятствуют реабсорбции воды, главным образом в проксимальном канальце. Кроме того, в проксимальном канальце под влиянием этих М.с. увеличивается проницаемость межклеточных соединений и возрастает поток жидкости из интерстиция внутрь канальца. При действии маннита и мочевины, очевидно, благодаря снижению секреции ренина почками, расширяются приводящие артериолы клубочков, вследствие чего повышается клубочковая фильтрация и увеличивается кровоток в мозговом веществе почки. Метаболизируются М.с. в различной степени. Так, большая часть фуросемида выделяется в неизмененном виде. Одним из возможных метаболитов фуросемида является его глюкуронид. Буметанид практически не метаболизируется. Кислота этакриновая метаболизируется, один из ее метаболитов представляет собой комплекс с цистеином. Наиболее значительно метаболизируется спиронолактон. Уже через 10 мин после его введения образуются метаболиты канренон и канреноат. Диуретическим эффектом обладает лишь канренон. Медленно выделяясь почками, он обусловливает диурез в течение 1 сут. и более. Триамтерен только на 1/3 выделяется почками в неизмененном виде. Его основным метаболитом является эфир триамтерена и серной кислоты, который обладает диуретическим эффектом. Мочегонные средства применяют при застойных явлениях в большом и малом кругах кровообращения, обусловленных сердечно-сосудистой недостаточностью, при нефритах, циррозах печени с явлениями портальной гипертензии и при других состояниях, сопровождающихся развитием отечного синдрома, т.к. эти препараты первично повышают выделение ионов натрия из организма и вторично усиливают выделение воды, способствуя тем самым уменьшению отеков. Диуретики используют также при лечении гипертонической болезни и симптоматических гипертензии. При этом салуретики (производные бензотиадиазина, оксодолин) часто комбинируют с калийсберегающими диуретиками, в частности с триамтереном, а также с антагонистом альдостерона спиронолактоном. Диуретики с максимальным натрийуретическим эффектом и минимальным латентным периодом действия (например, фуросемид, кислоту этакриновую) назначают для форсированного диуреза при острых отравлениях различными химическими соединениями. С той же целью используют маннит. Применение М.с. целесообразно для профилактики ишемического повреждения почек после операций с искусственным кровообращением. Для лечения отека мозга в качестве средств дегидратационной терапии показаны осмотические диуретики и фуросемид. Для профилактики острой почечной недостаточности, особенно при ишемии почки, используют маннит и фуросемид, которые вызывают усиление тока жидкости по канальцам и тем самым препятствуют закупорке просветов канальца продуктами распада ишемизированных клеток. Препараты М.с. с максимальной скоростью развития и выраженностью диуретического эффекта (фуросемид) применяют при остром отеке легких. Некоторые мочегонные средства, например производные бензотиадиазина (дихлотиазид и др.), назначают при лечении несахарного диабета, т.к. указанные препараты уменьшают жажду и способствуют снижению полиурии. Общими противопоказаниями к применению всех М.с. являются гипотензия, явления дегидратации и гиповолемии. Противопоказания для отдельных препаратов — см. таблицу. Сравнительная характеристика основных М.с. приводится в таблице. Таблица Клинико-фармакологическая характеристика основных мочегонных средств -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Названия             | Основные                            | Дозы и способы применения         | Показания к           | Противопоказания к   | Побочное и             | Формы              | | препаратов и их   | фармакологические             |                                                     | применению          | применению              | токсическое            | выпуска и         | | синонимы            | свойства                              |                                                     |                              |                                  | действие                | условия            | |                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | хранения          | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 1                          | 2                                          | 3                                                  | 4                           | 5                               | 6                            | 7                      | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дихлотиазид,    | Вызывает умерен-ный          | Внутрь в разовых дозах от 0,025  | Отеки на почве      | Тяжелая почечная     | Гипокалиемия,        | Таблетки по      | | Dichlo-thiazidum   | натрийурез и хлорурез.        | до 0,2 г; в легких случаях — по    | сердечно-              | недостаточность,      | гипохлоремичес-     | 0,025 и 0,1 г.     | | (синонимы:          | Увеличивает экскрецию       | 0,025—0,05 г в день, в более        | сосудистой           | выраженные              | кий алкалоз,           | Хранение:         | | гипотиазид,          | калия, магния, кальция и      | тяжелых — по 0,1 г в день.          | недостаточности,  | поражения печени,    | слабость, тошнота, | список Б; в       | | нефрикс и др.)     | частично бикарбо-натов.      | Лицам пожилого возраста             | при циррозах         | почек, тяжелые          | рвота,                     | сухом месте     | |                            | Диуретический эффект        | назначают в дозах 0,0125 г 1—2   | печени, почечной  | формы сахарного      | сердцебиение, в     |                         | |                            | развивается через 1—2       | раза в день. Препарат                  | недостаточности,  | диабета и подагры     | редких случаях      |                         | |                            | часа после приема               | используют курсами по 3—5—7   | нефропатии           |                                  | возможен               |                         | |                            | препарата внутрь и              | дней с перерывами по 3—4 дня    | беременных,         |                                  | дерматит                |                         | |                            | продолжается 10—12 ч.       | либо с перерывами через             | несахарном           |                                  |                               |                         | |                            |                                            | каждые 1—2 дня. При                  | диабете,                |                                  |                               |                         | |                            |                                            | длительном применении иногда    | гиперкальциемии   |                                  |                               |                         | |                            |                                            | назначают по 2—3 раза в             |                              |                                  |                               |                         | |                            |                                            | неделю. При гипертонической      |                              |                                  |                               |                         | |                            |                                            | болезни обычно показан по           |                              |                                  |                               |                         | |                            |                                            | 0,025— 0,05 г в день                    |                              |                                  |                               |                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Кислота             | Вызывает выраженный        | Внутрь (после еды), начиная с     | Отеки сердечного  | Те же, что у               | Гипокалиемия,        | Таблетки по      | | этакриновая      | натрийурез, хлорурез,          | 0,05 г, при необходимости дозу    | и почечного           | дихлотиазида, а        | гипохлоремичес-     | 0,05 г; ампулы, | | Acidum                | усиливает выделение          | увеличивают до 0,1—0,2 г.           | происхождения,    | также анурия и          | кий алкалоз,           | содержащие     | | etacrynicum          | калия. При приеме внутрь    | Обычно препарат в указанных      | застойные             | беременность. При    | диспептические      | по 0,05 г           | | (синоним урегит   | эффект развивается через  | дозах принимают 1 раз в день      | явления в              | циррозе печени          | расстройства,         | натриевой соли | | и др.)                   | 1/2—1 ч и продолжается 6— | (утром). Внутривенно вводят по   | системе воротной  | препарат применяют  | диарея,                  | этакриновой     | |                            | 9 ч. При внутривенном         | 0,05 г. Детям раннего возраста     | вены, острый отек | под тщательным        | головокружение,     | кислоты,           | |                            | введении эффект                | препарат назначают только при    | легких и головного | врачебным                | слабость,               | которую            | |                            | развивается через 15 мин и | резистентности к другим              | мозга, острая        | наблюдением            | обострение             | растворяют      | |                            | продолжается 3—4 ч           | диуретикам                                  | почечная               |                                  | подагры, усиление  | перед               | |                            |                                            |                                                     | недостаточность,  |                                  | ототоксического и   | употреблением | |                            |                                            |                                                     | гипертоническая    |                                  | нефротоксического | изотоническим  | |                            |                                            |                                                     | болезнь и              |                                  | действия                | раствором        | |                            |                                            |                                                     | симптоматические |                                  | аминогликозидных  | хлорида            | |                            |                                            |                                                     | гипертензии,          |                                  | антибиотиков          | натрия или        | |                            |                                            |                                                     | профилактика        |                                  |                               | глюкозы.           | |                            |                                            |                                                     | ишемического       |                                  |                               | Хранение: сп.   | |                            |                                            |                                                     | поражения почек   |                                  |                               | Б                      | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Клопамид,         | Обладает высокой               | Внутрь, начиная с 0,04 г; при       | Те же, что у          | Те же, что у               | То же, что у            | Таблетки по      | | (clopamidum         | натрийуретической              | необходимости дозу                     | дихлотиазида        | дихлотиазида            | дихлотиазида         | 0,02 г.               | | (синоним              | активностью. По строению   | увеличивают до 0,06 г в день.      |                              |                                  |                               | Хранение: сп.   | | бринальдикс)       | и действию близок к            | Поддерживающие дозы                |                              |                                  |                               | Б                      | |                            | фуросемиду. При приеме    | составляют 0,01 г в день или       |                              |                                  |                               |                         | |                            | внутрь эффект наступает    | 0,02 г через день. Препарат         |                              |                                  |                               |                         | |                            | через 1—3 ч и                      | принимают 1 раз в день (утром).  |                              |                                  |                               |                         | |                            | продолжается 8—18 ч,         | При гипертонической болезни       |                              |                                  |                               |                         | |                            | иногда более 24ч                 | назначают по 0,01— 0,02 г           |                              |                                  |                               |                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Маннит,              | Вызывает сильный               | Внутривенно струйно (медленно)  | Предупреждение   | Нарушения                | Обезвоживание,     | Флаконы,          | | Mannitum             | натрийуретический              | или капельно в виде 10—15%       | поражения почек   | выделительной          | сопровождаю-        | содержащие     | | (синоним              | эффект, не усиливает         | растворов. Разовые дозы для      | при их ишемии,     | функции почек,          | щееся диспепсией  | по 30 г              | | маннитол)            | выделение калия.                | профилактического введения       | отек мозга, острая | тяжелая                     | и галлюцинациями  | препарата или  | |                            | Оказывает                           | составляют 0,5 г на 1 кг массы     | почечная               | недостаточность       |                               | 15% раствор в  | |                            | дегидратирующее                | тела, лечебные дозы — 1—1,5 г   | недостаточность,  | кровообращения        |                               | ампулах по       | |                            | действие. Диуретический     | на 1 кг массы тела. Суточная       | застойная              |                                  |                               | 200, 400 и 500   | |                            | эффект начинается в          | доза не должна превышать 140— | глаукома,              |                                  |                               | мл. Хранение:   | |                            | первые минуты после          | 180 г                                            | купирование          |                                  |                               | лиофилизиро-   | |                            | начала внутривенного          |                                                     | судорожного         |                                  |                               | ванный маннит  | |                            | введения                             |                                                     | статуса,                |                                  |                               | во флаконах     | |                            |                                            |                                                     | форсированный     |                                  |                               | хранят в           | |                            |                                            |                                                     | диурез при            |                                  |                               | обычных           | |                            |                                            |                                                     | острых                  |                                  |                               | условиях,         | |                            |                                            |                                                     | отравлениях          |                                  |                               | растворы —      | |                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | при                   | |                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | температуре     | |                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | не выше 25°      | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Оксодолин,        | Вызывает умеренный           | Внутрь 1 раз в день в дозах от     | Те же, что и у        | Те же, что у               | То же. что у            | Таблетки по      | | Oxodolinum          | натрийурез и хлор-урез,       | 0,025 до 0,1 г, редко 0,2 г. При     | дихлотиазида        | дихлотиазида            | дихлотиазида         | 0,05 г.               | | (синоним:             | усиливает выделение          | достижении эффекта переходят  |                              |                                  |                               | Хранение:         | | гигротон,              | калия. Диуретический          | на поддерживающие дозы 0,05— |                              |                                  |                               | список Б: в       | | хлоргалидон и      | эффект начинается через    | 0,1 г, которые назначают через    |                              |                                  |                               | сухом,              | | др.)                      | 2—4 ч после приема внутрь | 2—3 дня                                       |                              |                                  |                               | прохладном,     | |                            | и длится более суток           |                                                     |                              |                                  |                               | защищенном    | |                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | от света месте  | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Спиронолак-      | Умеренно повышает             | Внутрь в суточных дозах от         | Отечный синдром  | Острая почечная       | Гиперкалиемия,      | Таблетки по      | | тон,                    | выведение натрия и             | 0,075 до 0,3 г, которые                 | при сердечно-       | недостаточность,      | гипонатриемия,       | 0,025 г.             | | Spironolactonum   | уменьшает выведение         | назначают в 2—4 приема в день.  | сосудистой           | нефротическая          | тошнота,                 | Хранение: сп.   | | (синоним              | калия. Диуретический          | При наступлении необходимого    | недостаточности,  | стадия хронического  | головокружение,    | Б                      | | верошпирон,        | эффект развивается            | эффекта суточные дозы              | асцит на почве      | нефрита, азотемия,   | сонлисия, кожная   |                         | | альдактон и др.)  | медленно (на 2—5-й день     | снижают до 0.075—0,025 г           | цирроза печени,    | гиперкалиемия. С      | сыпь, обратимая     |                         | |                            | от начала лечения)              |                                                     | гиперальдостеро-  | осторожностью          | форма                    |                         | |                            |                                            |                                                     | низм,                     | применяют при          | гинекомастии          |                         | |                            |                                            |                                                     | нефротический      | неполной                   |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | синдром,               | атриовентрикулярной |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | гипокалиемия,       | блокаде                     |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | вызванная             |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | применением         |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | салуретиков,         |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | гипертоническая    |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | болезнь                 |                                  |                               |                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Триамтерен,      | Обладает умеренно             | Внутрь по 0,05—0,1—0,2 г в         | Те же, что и у        | Гиперкалиемия          | Гиперкалиемия,      | Капсулы,          | | Triamterenum       | выраженной                         | день в 1—2 приема. При              | спиронолактона     |                                  | гиперурикемия,       | содержащие     | | (синоним: дитак,  | натрийуретической              | одновременном применении с      |                              |                                  | гипергликемия,       | по 0,05 г           | | птерофен и др.)   | активностью, уменьшает     | салуретиками назначают в           |                              |                                  | повышение             | триамтерена.    | |                            | выделение калия.                | меньших дозах, например 0,025   |                              |                                  | содержания            | Хранение:         | |                            | Диуретический эффект        | г триамтерена и 0.0125 г               |                              |                                  | мочевины в крови,  | список Б           | |                            | начинается через 15—20     | дихлотиазида                               |                              |                                  | тошнота, рвота,      |                         | |                            | мин после приема                |                                                     |                              |                                  | головная боль         |                         | |                            | препарата внутрь и              |                                                     |                              |                                  |                               |                         | |                            | продолжается 6—8 ч           |                                                     |                              |                                  |                               |                         | |                            | (иногда до 12 ч)                   |                                                     |                              |                                  |                               |                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Фуросемид,       | Вызывает очень                   | Внутрь по 0,04 г 1 раз в день       | Внутрь по 0,04 г 1  | Тяжелая почечная     | Гипокалиемия,        | Таблетки по      | | Furosemidum        | выраженный натрийурез,     | (утром). При недостаточном         | раз в день             | недостаточность,      | гипохлоремический | 0,04 г; ампулы  | | (синоним: лазикс, | хлорурез, усиливает            | эффекте увеличивают дозу до     | (утром). При          | тяжелые поражения   | алкалоз,                 | по 2 мл 1%       | | фурантрил и др.)  | выделение калия. При         | 0,08—0,12 г. Внутривенно и          | недостаточном      | печени                       | обострение             | раствора.         | |                            | приеме внутрь эффект        | внутримышечно вводят по 0,02 г  | эффекте               |                                  | латентной               | Хранение:         | |                            | развивается через 1/2—1 ч   |                                                     | увеличивают дозу |                                  | подагры, усиление  | список Б           | |                            |                                            | 1 раз в два дня, в тяжелых           | до 0.08—0,12 г.     |                                  | ототоксического и   |                         | |                            | и продолжается 4—8 ч, при  | случаях — по 0,02—0.04 г 1 раз   | Внутривенно и       |                                  | нефротоксического |                         | |                            | внутривенном введении       | в день. При отеке легких              | внутримышечно     |                                  | действия                |                         | |                            | эффект развивается через  | назначают внутривенно 0,02—     | вводят по 0,02 г 1  |                                  | аминогликозидных  |                         | |                            | несколько минут и               | 0,06 г препарата                           | раз в два дня, в    |                                  | антибиотиков          |                         | |                            | продолжается 11/2—3 ч        |                                                     | тяжелых случаях   |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | — по 0,02—0.04 г  |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | 1 раз в день. При  |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | отеке легких          |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | назначают             |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | внутривенно          |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | 0,02—0,06 г           |                                  |                               |                         | |                            |                                            |                                                     | препарата             |                                  |                               |                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Цикломети-       | По химическому строению   | Внутрь по 0,0005 г в день, в         | Те же, что у          | Те же, что у               | Те же, что у            | Таблетки по      | | азид,                  | и действию близок к            | тяжелых случаях — по 0,001—     | дихлотиазида        | дихлотиазида            | дихлотиазида         | 0,0005 г.           | | Cyclomethiazidum | дихлотиазиду, но несколько | 0,0015 г в день. Увеличение         |                              |                                  |                               | Хранение:         | | (синоним:             | активнее его.                       | дозы выше 0,002 г не                   |                              |                                  |                               | список Б           | | циклопенти-         | Диуретический эффект        | эффективно. Детям назначают    |                              |                                  |                               |                         | | азид, навидрекс   | развивается через 2—4 ч     | внутрь по 0,00025—0,0005 г в       |                              |                                  |                               |                         | | и др.)                   | после приема препарата      | день или 1 раз в 2—3 дня             |                              |                                  |                               |                         | |                            | внутрь и продолжается        |                                                     |                              |                                  |                               |                         | |                            | 10—12 ч                              |                                                     |                              |                                  |                               |                         | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Библиогр.: Лебедев А.А. Диуретики и кровообращение, М., 1984, библиогр.; Лебедев А.А. и Дубищев А.В. Клиническая фармакология диуретиков, Куйбышев, 1985, библиогр. II Мочегонные средства (diuretica; син.: диуретики, диуретические средства) лекарственные средства, усиливающие выделение солей и воды с мочой и уменьшающие содержание жидкости в тканях и полостях организма (дихлотиазид, диакарб, фуросемид, спиронолактон и др.).