Сердце

Сердце - 3—5 лет и больше, однако немалую долю (от 20 до 30%) составляют сложные пороки при которых дети с момента рождения находятся в критическом состоянии, требующем интенсивной терапии и проведения операции, хотя бы паллиативной, в течение первого года развития. Паллиативные операции могут осуществляться как в форме окончательного вмешательства при данном пороке, так и в качестве первого этапа хирургического лечения, позволяющего улучшить общее состояние ребенка и создать более благоприятные условия для последующего выполнения радикальной операции. Нельзя надолго откладывать операцию при пороках с прогрессирующей легочной гипертензией, т.к. при высокой ее степени, когда давление в легочном стволе и в аорте выравнивается, хирургическое лечение порока становится нецелесообразным и считается противопоказанным. Операции при приобретенных пороках серца — см. Пороки сердца приобретенные (Пороки сердца приобретённые). Хирургическое лечение при окклюзии венечных артерий сердца — см. Ишемическая болезнь сердца. Библиогр.: Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М., 1981; Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, под ред. Т.С. Виноградовой, М., 1986; Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца, М., 1987, библиогр.; Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов, под ред. М.А. Иваницкой, М., 1970; Руководство по кардиологии, под ред. Е.И. Чазова, т. 1, 2, 3, М., 1982; Сердечно-сосудистая хирургия, под ред. В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия, М., 1989. Рис. 10. Микропрепарат сердца с миоцитолизом: опустошение цитоплазмы кардиомиоцитов (светлые ячейки); в некоторых клетках сохранен гликоген (гранулы красного цвета); ШИК-реакция; 100. Рис. 5. Микропрепарат нормального миокарда: видны параллельно расположенные мышечные волокна; окраска гематоксилином и эозином; 180. Рис. 23м). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): триада Фалло — стеноз легочного ствола, дефект межпредсердной перегородки и гипертрофия правого желудочка; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена. Рис. 13. Микропрепарат сердца при отравлении этиленгликолем: в интерстициальной ткани миокарда видно розеткообразное скопление зеленовато-желтых кристаллов щавелевой кислоты (оксалоз), рядом с которым определяются гигантские клетки инородных тел; вокруг скопления кристаллов видна нежная рубцовая ткань и слабо выраженные явления миокардита; окраска гематоксилином и эозином; 320. Рис. 22. Схемы рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в прямой (а), правой (первой) косой (б), левой (второй) косой (в) и левой боковой (г) проекциях: 1 — позвоночник; 2 — ретрокардиальное пространство; 3 — аортальное окно; 4 — ретростернальное пространство; 5 — дуга аорты; 6 — восходящая аорта; 7 — верхняя полая вена; 8 — легочный ствол; 9 — легочный конус; 10 — левое предсердие; 11 — правое предсердие; 12 — правый желудочек; 13 — левый желудочек; 14 — нисходящая аорта; жирными черными линиями обозначены дуги контура тени сердца, образованные соответствующими его отделами; пунктирными линиями обозначены границы между отделами; стрелкой указана талия сердца. Рис. 30б). Этапы операции по поводу коарктации аорты: протезирование. Доступом через левую плевральную полость (левое легкое отжато салфеткой — 1) вскрыта медиастинальная плевра, выделены и взяты на лигатуры дуга аорты (2), левая сонная артерия (3), левая подключичная артерия (4), а также участок нисходящей грудной аорты с коарктацией (5) в типичном месте (сужение в форме «песочных часов»), замененный на следующем этапе операции синтетическим протезом (6). Рис. 23е). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): дефект межпредсердной перегородки; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена. Рис. 30а). Этапы операции по поводу коарктации аорты: выделение аорты. Доступом через левую плевральную полость (левое легкое отжато салфеткой — 1) вскрыта медиастинальная плевра, выделены и взяты на лигатуры дуга аорты (2), левая сонная артерия (3), левая подключичная артерия (4), а также участок нисходящей грудной аорты с коарктацией (5) в типичном месте (сужение в форме «песочных часов»), замененный на следующем этапе операции синтетическим протезом (6). Рис. 17. Микропрепарат сердца при дифтерийном миокардите: в миокарде многочисленные мелкие очаги молодой соединительной ткани (на месте погибших миофибрилл), в которых сохраняются резко расширенные капилляры, мышечные волокна фрагментированы, поперечная исчерченность их не выражена, воспалительный инфильтрат скуден; окраска гематоксилином и эозином; 320. Рис. 1. Вид сердца спереди: 1 — правый желудочек; 2 — правое ушко; 3 — восходящая часть аорты; 4 — верхняя полая вена; 5 — легочный ствол; 6 — левое ушко; 7 — большая вена сердца; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — передняя межжелудочковая борозда; 10 — левый желудочек; 11 — верхушка сердца. Рис. 7. Сердце с левовенечным типом кровоснабжения: левая венечная артерия (2) и ее ветви более развиты, чем правая венечная артерия (1). Рис. 19. Микропрепарат сердца при вторичном миокардите в связи с передозировкой карбимазола и эутирокса при лечении тиреотоксикоза: в интерстициальной ткани миокарда видны очаговые и диффузные инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофилов с примесью плазмоцитов и эозинофильных гранулоцитов, в мышечных волокнах дистрофические изменения; окраска гематоксилином и эозином; 320. Рис. 12. Микропрепарат сердца с фрагментацией мышечных волокон миокарда: все поля зрения занимают разорванные на отдельные сегменты мышечные волокна; окраска по Маллори; 100. Рис. 23з). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): прорыв аневризмы синуса Вальсальвы; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена. Рис. 33б). Операция по поводу решетчатого дефекта межпредсердной перегородки, выполняемые на работающем сердце (видны магистрали аппарата искусственного кровообращения). Доступ к перегородке через правое предсердие (1), края дефектов (2) прошиты атравматическими П-образными швами (3), в центре решетчатого дефекта видна разделяющая его мембрана (4); блики (5) в просвете дефектов соответствуют поверхности крови в полости левого предсердия, уровень которой во время операции во избежание воздушной эмболии поддерживают не ниже межпредсердной перегородки. Рис. 4б). Схематическое изображение сердца (с нервами и сосудами) в грудной полости (вид сзади, перикард, эпикард и легкие удалены): 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3 — дуга аорты; 4 — левый блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — нервно-узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — большая вена сердца: 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11 — левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая венечная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое; 21 — правый блуждающий нерв (отсечен); 22 — ветви правой легочной артерии; 23 — правые легочные вены; 24 — часть правого заднего нервного сплетения; 25 — нижняя полая вена; 26 — левое предсердие; 27 — пищевод (отсечен); 28 — венечный синус; 29 — грудная часть аорты (отсечена); 30 — задние левое и правое нервные сплетения (желудочков); 31 — заднее нервное сплетение предсердий; 32 — левые легочные вены; 33 — левая легочная артерия; 34 — левый гортанный возвратный нерв (отсечен); 35 — глубокая часть сердечного сплетения; 36 — задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии. Рис. 23г). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): атриовентрикулярный канал (полная форма) — патологическое сообщение между предсердиями и желудочками, формирующееся в результате сочетания дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок с деформацией атриовентрикулярных клапанов; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена. Рис. 29. Этап операции перевязки открытого артериального протока. Доступ через левую плевральную полость, левое легкое отжато салфеткой (1), вскрытием медиастинальной плевры (2) обнажен широкий открытый артериальный проток (3), лигатурой отведен в сторону блуждающий нерв (4), лежащий на аорте (5), под нижний полюс протока уходит возвратный нерв (6), являющийся ориентиром для выделения протока перед его перевязкой. Рис. 23в). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): аортальный стеноз; 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена. Рис. 35б). Этапы операции по поводу дефекта межжелудочковой перегородки: этап закрытия дефекта синтетической заплатой (4), которая прошивается атравматическими П-образными швами. Рис. 24. Рентгенограмма грудной клетки (прямая проекция) при зеркальной декстрокардии. Справа вверху — схема рентгенограммы при нормальном расположении сердца. Рис. 3. Схематические изображение проекции отделов сердца, крупных сосудов и куполов диафрагмы на переднюю стенку грудной клетки: 1 — правое предсердие; 2 — верхняя полая вена; 3 — легочный ствол; 4 — дуга аорты; 5 — левое ушко; 6 — правый желудочек; 7 — левый желудочек; 8 — правый и левый куполы диафрагмы. Рис. 26. Рентгенограмма грудной клетки больного с дефектом межжелудочковой перегородки (прямая проекция): тень сердца увеличена за счет обоих желудочков, заметное выбухание дуги легочного ствола (указано стрелкой), легочный рисунок в прикорневых отделах легких усилен. Рис. 21. Микропрепарат сердца при грибовидном микозе миокарда: среди мышечных волокон виден массивный инфильтрат, состоящий из больших лимфоидных клеток и многоядерных «микозных» клеток (указаны стрелками); окраска гематоксилином и эозином; 320. Рис. 33а). Операция по поводу сплошного дефекта межпредсердной перегородки, выполняемые на работающем сердце (видны магистрали аппарата искусственного кровообращения). Доступ к перегородке через правое предсердие (1), края дефектов (2) прошиты атравматическими П-образными швами (3), в центре решетчатого дефекта видна разделяющая его мембрана (4); блики (5) в просвете дефектов соответствуют поверхности крови в полости левого предсердия, уровень которой во время операции во избежание воздушной эмболии поддерживают не ниже межпредсердной перегородки. Рис. 23л). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): тетрада Фалло — стеноз легочного ствола, сочетающийся с декстропозицией аорты, дефектом межжелудочковой перегородки и гипертрофией правого желудочка; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена. Рис. 23ж). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): коронарно-сердечный свищ — аневризматическое расширение венечной (правой) артерии (вследствие заброса крови из полости сердца); 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 5 — аорта, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена. Рис. 18. Микропрепарат сердца при протозойном миокардите Шагаса: в миокарде очаговые и диффузные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и гранулоцитов, небольшого количества эозинофилов и отдельных плазматических клеток; в инфильтрате и вокруг инфильтратов видны нежные соединительнотканные волокна, миофибриллы гипертрофированы; окраска гематоксилином и эозином; 320. Рис. 28. Рентгенограмма грудной клетки больного при полной форме атриовентрикулярного канала (прямая проекция): контуры сердца округлой формы за счет увеличения правых и левых отделов. Рис. 11. Микропрепарат сердца при метаболическом некрозе миокарда: виден фуксинофильный (красного цвета) некротический очаг; окраска по Маллори; 100. Рис. 23д). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): дефект межжелудочковой перегородки; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек. Рис. 34. Этап пластики дефекта межпредсердной перегородки со стороны правого предсердия: заплата из тефлона (1) прошита П-образными атравматическими швами (2) и опущена на дефект. Рис. 4 а). Схематическое изображение сердца (с нервами и сосудами) в грудной полости (вид спереди, полость перикарда вскрыта, эпикард частично удален, легкие оттянуты крючками); 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3 — дуга аорты; 4 — левый блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — нервно-узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — большая вена сердца: 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11 — левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая венечная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое. Рис. 6. Сердце с правовенечным типом кровоснабжения: правая венечная артерия (1) и ее ветви более развиты, чем левая венечная артерия (2). Рис. 2б). Вид сердца на разрезах (фронтальный разрез, вид спереди): 11 — левое предсердие; 12 — левая легочная вена; 13 — митральный клапан; 14 — сухожильные хорды; 15 — левый желудочек; 16 — мясистые трабекулы; 17 — верхушка сердца; 18 — желудочковая перегородка (мышечная часть); 19 — сосочковые мышцы; 20 — правый желудочек; 21 — трехстворчатый клапан; 22 — межжелудочковая перегородка (перепончатая часть); 23 — заслонка венечного синуса; 24 — гребенчатые мышцы; 25 — нижняя полая вена; 36 — правое предсердие; 27 — овальная ямка; 28 — межпредсердная перегородка; 29 — правые легочные вены. Рис. 27. Рентгенограмма грудной клетки при дефекте межпредсердной перегородки (прямая проекция): увеличение правых отделов сердца, выбухание дуги легочного ствола по левому контуру тени сердца (указано стрелкой); признаки гиперволемии сосудов легких. Рис. 15. Микропрепарат сердца при ревматическом миокардите: в интерстиции миокарда видна гранулема Ашоффа — Талалаева, состоящая из крупных мононуклеарных клеток; мышечные волокна гипертрофированы; окраска гематоксилином и эозином; 320. Рис. 35а). Этапы операции по поводу дефекта межжелудочковой перегородки: продольное вскрытие выводного тракта правого желудочка, края разреза (1) разведены швами-держалками, в просвете виден дефект перегородки (2), на края которого наложены атравматические П-образные швы (3), используемые в последующем для фиксации заплаты. Рис. 32а). Этапы операции комиссуротомии по поводу клапанного стеноза легочного ствола (выполняется на работающем сердце в условиях гипотермии с кратковременным прекращением венозного притока): вскрытие продольным разрезом легочного ствола (1), края которого (2) прошиты и разведены атравматическими швами-держалками (3); в просвете ствола виден деформированный клапан (4) с малодифференцированными створками. Рис. 25. Рентгенограмма грудной клетки при аортальном стенозе: тень сердца имеет форму башмака (аортальная конфигурация) с увеличенным вследствие гипертрофии левым желудочком (указан стрелкой), верхушка закруглена. Рис. 32б). Этапы операции комиссуротомии по поводу клапанного стеноза легочного ствола (выполняется на работающем сердце в условиях гипотермии с кратковременным прекращением венозного притока): клапан рассечен по одной из комиссур (5), его створки (6) фиксированы пинцетами (7), ножницами рассекается вторая сросшаяся комиссура (8). Рис. 20. Микропрепарат фибромы сердца: среди мышечных волокон видна ткань опухоли, состоящая из беспорядочно расположенных, различной толщины пучков соединительной ткани и небольшого количества гистиоцитов; окраска гематоксилином и эозином; 320. Рис. 16. Микропрепарат сердца при вирусном миокардите: во всех слоях миокарда видны различной величины эозинофильные очаги некроза мышечных волокон (указаны стрелками); выражена фрагментация миофибрилл; между мышечными волокнами — диффузный инфильтрат из лимфоцитов, плазмоцитов, моноцитов, а также эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов; окраска гематоксилином и эозином; 320. Рис. 23б). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): аномалия Эбштейна — смещение трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка, сопровождающееся его деформацией, увеличением полости правого предсердия и уменьшением полости правого желудочка; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 9 — нижняя полая вена. Рис. 8. Микропрепарат сердца при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии: в стенке левого желудочка сердца мышечные волокна расположены беспорядочно, многие из них разветвляются, видны завихрения волокон; кардиомиоциты уплотнены, ядра некоторых из них увеличены, вакуолизированы, поперечная исчерченность не выражена; интерстициальная ткань фиброзирована, бедна клеточными элементами, в ней имеются небольшие поля склероза; окраска гематоксилином и эозином; 120. Рис. 14. Микропрепарат сердца при гигантоклеточном миокардите: в миокарде виден диффузный гистоцитарный инфильтрат с небольшим количеством гранулоцитов и гигантскими многоядерными клетками; расширение сосудов микроциркуляторного русла, выраженные дистрофические изменения миофибрилл; окраска гематоксилином и эозином; 320. Рис. 23а). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): норма; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена. Рис. 2а). Вид сердца на разрезах (поперечный разрез на уровне венечного синуса, вид сверху): 1 — легочный ствол; 2 — аорта; 3 — правая венечная артерия; 4 — средняя створка трехстворчатого клапана; 5 — задняя створка трехстворчатого клапана; 6 — перегородочная створка трехстворчатого клапана; 7 — венечный синус; 8 — задняя створка митрального клапана; 9 — передняя створка митрального клапана; 10 — левая венечная артерия. Рис. 9. Микропрепарат сердца при углеводной дистрофии миокарда: стрелками указан крупный очаг сниженного содержания гликогена в кардиомиоцитах; по периферии очага видны кардиомиоциты с гранулами гликогена красного цвета; ШИК-реакция; 100. Рис. 23и). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): трехкамерное сердце с единым желудочком; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 9 — нижняя полая вена, 10 — единый желудочек. Рис. 23к). Схематическое изображение отдельных врожденных пороков сердца (направления кровотока обозначены пунктирными стрелками, локализация пороков — сплошными стрелками): пентада Фалло — стеноз легочного ствола, сочетающийся с декстропозицией аорты, дефектами межпредсердной, межжелудочковой перегородок и гипертрофией правого желудочка; 1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый желудочек, 4 — легочный ствол, 5 — аорта, 6 — легочная вена, 7 — левое предсердие, 8 — левый желудочек, 9 — нижняя полая вена. Рис. 31. Завершающий этап протезирования нисходящего отдела грудной аорты при сочетании ее коарктации с гипоплазией: в проксимальную часть синтетического протеза (1) имплантирована левая подключичная артерия (2). II Сердце (cor, PNA, BNA, JNA) фиброзно-мышечный орган кровеносной системы, расположенный в среднем средостении, в околосердечной сумке и содержащий систему полостей (предсердия и желудочки); сокращения С. обеспечивают продвижение крови по сосудам.