Суставы

Суставы - симметричные поражения С. без склонности к эрозированию суставных поверхностей и развитию анкилоза, параллелизм их течения с развитием основного заболевания, эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патологического процесса. Опухоли. Выделяют две группы опухолей С.: опухоли мягких тканей, развивающиеся в синовиальной оболочке, суставной капсуле и околосуставных тканях, и опухоли костей. Опухоли мягких тканей. Из доброкачественных опухолей мягких тканей наиболее часто встречается доброкачественная синовиома. Описаны редкие опухоли — липома и гемангиома синовиальных оболочек, чаще возникающие в околосуставных тканях. Клинические проявления доброкачественных опухолей мягких тканей зависят от их локализации. При росте опухоли экстраартикулярно пальпируется узел обычно округлой формы, плотноэластической или мягкой, тестоватой консистенции. Для уточнения диагноза и размеров опухоли используют ультразвуковое исследование. Опухоль растет медленно и, лишь достигая больших размеров, может вызывать болевые ощущения или нарушать функцию конечности. При опухолях внутрисуставной локализации могут появляться боли, чувство неловкости и хруст в суставе при движении, отек тканей над областью поражения, выпот в суставе. Лечение оперативное — иссечение опухоли. Прогноз благоприятный. Наиболее часто из злокачественных опухолей мягких тканей С. встречается синовиальная саркома, реже липосаркома. В области крупных С. могут наблюдаться фибросаркома и ангиосаркома, но они, как правило, не связаны с суставной капсулой. О причинах возникновения злокачественных опухолей мягких тканей С., как и всей группы сарком, известно не много. Более половины больных указывают на травму, предшествующую появлению опухоли. Принято считать, что саркомы мягких тканей очень редко возникают из предшествующих доброкачественных опухолей или рубцов. Исключение составляет фибросаркома, которая нередко развивается в рубцовой ткани. Злокачественные опухоли мягких тканей С. имеют различную консистенцию — тестоватую, плотную, эластичную или деревянистую. К плотным опухолям относятся синовиальная саркома и фибросаркома; эластичная консистенция более характерна для ангиосаркомы и липосаркомы. Несмотря на выраженный инфильтративный рост, значительное число сарком мягких тканей имеет округлую или овоидную форму и сравнительно четкие контуры, что придает им сходство с доброкачественными новообразованиями. Клиническое течение сарком мягких тканей отличается чрезвычайным разнообразием. В одних случаях опухоль медленно увеличивается в размерах и не дает отдаленных метастазов, в других — отмечается ее бурный рост, после иссечения рецидива не наступает, но выявляются множественные метастазы, преимущественно в легких. Часто безболезненная опухоль случайно обнаруживается при осмотре. Реже отмечаются различного рода болевые ощущения, появляется болезненная опухоль; интенсивность болей, как правило, невелика, и только при прорастании в кости они становятся мучительными и постоянными. Одним из постоянных симптомов является ограничение подвижности в С., что связано с инфильтрацией и прорастанием опухолью окружающих тканей. При прорастании в кость опухоль становится практически несмещаемой. Характерные особенности сарком мягких тканей — их смещение в поперечном направлении и незначительная подвижность в продольном. Диагностика основывается на комплексном обследовании больного с помощью рентгенологического исследования. В области расположения опухоли примерно у 90% больных обнаруживается тень новообразования. Примерно у 15% больных в ткани опухоли выявляют кальцификаты. Оба эти симптома могут наблюдаться почти при всех видах сарком мягких тканей, ряде доброкачественных опухолей (липома, гемангиома), а также при неопухолевых поражениях (оссифицирующий миозит, посттравматические изменения). При рентгенологическом исследовании определяют и вторичные изменения костей в виде периостита, узурации кости и ее деструкции. Эти признаки являются поздними, отражают инвазивный рост опухоли, особенности ее локализации и распространенность процесса. Большую ценность в диагностическом отношении представляют рентгеноконтрастные методы исследования — ангиография и артрография. При ангиографии обнаруживаются избыточная патологическая васкуляризация и диффузное пропитывание опухоли рентгеноконтрастным веществом, что позволяет отличить доброкачественные новообразования от злокачественных, а в некоторых случаях уточнить гистогенетическую принадлежность опухоли, например ангиосаркомы. Артропневмография дает четкое представление о глубине распространения опухоли, ее соотношении с костью, позволяет выявить тени непальпируемых сателлитов. В диагностике мягкотканных опухолей С. успешно применяется ультразвуковое исследование. Дополнительную информацию о распространенности опухолевого процесса в ряде случаев дает термография сустава. Морфологическая диагностика обычно начинается с цитологического исследования, которое примерно в 90% случаев злокачественных опухолей мягких тканей позволяет их выявить. Большими возможностями в установлении гистогенетической принадлежности опухоли обладает пункционная биопсия. Инцизионная биопсия применяется по особым показаниям как заключительный этап морфологической диагностики злокачественных опухолей мягких тканей. Характерной биологической чертой сарком мягких тканей является склонность к рецидивированию после удаления. Метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются у 15—20% больных. Наиболее склонны к лимфогенному метастазированию ангиосаркома, рабдомиосаркома, злокачественные синовиома и фибросаркома. Саркомы мягких тканей (см. Саркома) обладают выраженной способностью избирательного метастазирования гематогенным путем, что отмечается у 15—60% больных. Основным методом лечения большинства сарком является оперативное вмешательство — широкое иссечение опухоли или ампутация (экзартикуляция) конечности. Ампутация показана при больших размерах опухоли, прорастании ее в кость, безуспешности сохранных операций, распадающейся кровоточащей опухоли. Лучевая терапия как самостоятельный метод используется редко, обычно с паллиативной целью, когда оперативное вмешательство не может быть выполнено. Часто ее применяют в предоперационном периоде для уменьшения размеров опухоли или в послеоперационном периоде, если нет уверенности в радикальности оперативного вмешательства. Прогноз зависит от гистогенетической принадлежности опухоли, своевременности и радикальности проведенного лечения. Опухоли костей. Наиболее частыми доброкачественными опухолями, поражающими костные структуры С., являются хондрома, остеобластокластома, хондробластома. Последняя встречается чаще у подростков и юношей, отличается своеобразным клиническим течением. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в области пораженного сустава, хромоту, утомляемость конечности. При осмотре отмечаются атрофия мышц конечности, ограничение подвижности в С., иногда сгибательная контрактура, явления синовита (сглаженность контуров сустава, выпот в нем, повышение местной температуры). Прогрессирование процесса может привести к прорыву опухоли в сустав. Лечение оперативное. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Из злокачественных опухолей костей С. наиболее часто встречаются остеогенная саркома, паростальная саркома, злокачественная остеобластокластома, Юинга опухоль, ретикулосаркома и хондросаркома. Саркомы костей чаще наблюдаются в детском, подростковом и юношеском возрасте; хондросаркома и паростальная саркома — в зрелом возрасте. При выявлении опухоли кости у больных в возрасте после 40 лет необходимо в первую очередь исключить ее вторичное метастатическое происхождение. У подавляющего большинства больных в анамнезе имеются указания на травму. Клиническая картина первичной опухоли кости зависит от ее строения, локализации и степени распространения в окружающие ткани. Для большинства злокачественных опухолей костей характерны нарастающие по интенсивности боли, усиливающиеся в ночное время, не уменьшающиеся в покое и даже при иммобилизации конечности. Размеры опухоли могут быть различны, наибольшей величины достигают хондросаркома и паростальная саркома. По мере роста опухоли могут возникать контрактуры в С., гипотрофия мышц конечности, при некоторых формах новообразований (саркома Юинга, первичная ретикулосаркома кости) довольно часто наблюдаются патологические переломы. Диагностика основывается на сопоставлении данных клинических, рентгенологических (в т.ч. компьютерная томография) и морфологических исследований. Костные саркомы метастазируют обычно гематогенным путем, преимущественно в легкие. Лимфогенное метастазирование и вторичное поражение других отделов скелета наблюдаются обычно при опухоли Юинга и первичной ретикулосаркоме кости. К наиболее злокачественным относятся остеогенная саркома и опухоль Юинга, при которых метастазы выявляются, как правило, в течение первого года заболевания. Лечение комплексное, включает оперативное вмешательство, лучевую терапию и применение противоопухолевых средств. Выбор метода лечения зависит от формы опухоли и ее биологических свойств. Так, при хондросаркоме, паростальной саркоме и фибросаркоме методом выбора является оперативное вмешательство (ампутация, экзартикуляция, межлопаточно-грудная или межподвздошно-брюшная ампутация). По показаниям (высокодифференцированные формы хондросаркомы, фибросаркомы и паростальной саркомы) возможны сохранные операции — сегментарная резекция суставного конца кости с замещением дефекта аллокостью или эндопротезом. Прогноз зависит от формы опухоли, степени ее дифференцировки, локализации. Операции По анатомическому принципу операции на С. можно разделить на внутри- и внесуставные. Внутрисуставными являются операции в пределах синовиальной оболочки сустава и вне ее, но направленные на изменение анатомии и функции сустава. Внесуставные операции проводят на костях и околосуставных мягких тканях. К внутрисуставным операциям относятся артропункция и артроскопия, артротомия, вправление С., артролиз, артрориз, артропластика, резекция С., хейлэктомия, синовэктомия, синовкапсулэктомия, артрэктомия, эндопротезирование и др. Артропункцию и артроскопию применяют с диагностической и лечебной целями. Вправление — восстановление нормальных анатомических взаимоотношений суставных концов костей при вывихе; нередко, особенно при застарелых вывихах, его осуществляют с помощью шарнирно-дистракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов (Дистракционно-компрессионные аппараты). Артротомия — вскрытие полости С. — может быть самостоятельной операцией (диагностической, дренирующей, для исправления контрактур и т.д.), но чаще используется в качестве доступа к С. при вмешательствах на внутрисуставных структурах. Артроксезис (удаление патологических тканей с поверхности суставного хряща) как самостоятельная операция применяется редко. Артролиз — восстановление суставной щели и соответственно подвижности С. — нередко завершается наложением шарнирно-дистракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов. Артрориз — ограничение подвижности С. путем создания искусственного «тормоза», обычно из костного трансплантата. Артропластика — восстановление подвижности сустава с помощью приемов пластической хирургии. Резекция С. (удаление суставного хряща) может быть экономной (с минимальным удалением подхрящевых костных тканей) и расширенной (атипичной, реконструктивной) с иссечением значительных фрагментов суставных концов. Эти операции направлены на санацию С. и обычно предполагают последующее достижение анкилоза или замещение суставного конца кости алло-, аутотрансплантатом или эндопротезом. В ряде случаев проводят моделирующие резекции С. — экономные резекции с последующим моделированием суставных концов для приближения их формы к нормальной анатомической и последующего восстановления подвижности в С. Хейлэктомию — удаление костно-хрящевых разрастаний по краям суставных поверхностей (обычно при деформирующем артрозе) — производят с целью восстановления формы и функции С. Синовэктомия — иссечение патологически измененной синовиальной оболочки С. — показана при воспалительных и опухолевых процессах. Синовкапсулэктомию — иссечение синовиальной оболочки и фиброзного слоя капсулы С. — выполняют, например, при пигментно-виллезном синовите. Артрэктомия — удаление С. — применяется при опухолях С. и как этап при эндопротезировании С. с целью подготовки воспринимающего ложа для некоторых моделей эндопротезов, а также с аналогичной целью при аллопластике С. Артродез — операция, направленная на получение анкилоза; по технике проведения нередко совпадает с экономной и расширенной резекцией С. Эндопротезирование — замена С. или отдельных его элементов изделиями из искусственных материалов (металлов, полимеров, керамики и др.). Операции при повреждении внутрисуставных структур — см. Остеосинтез, Мениски суставные, Связки. Ампутация на уровне эпифизов костей — см Ампутация. Внесуставные операции, чаще всего различные остеотомии, проводят с целью изменения биомеханики С., нагрузки на них, нормализации микроциркуляции в суставных концах костей и др. Операции на околосуставных мягких тканях нередко сочетаются с внутрисуставными либо представляют собой самостоятельные вмешательства. К ним относятся операции восстановления целостности мышц, сухожилий, связок при их повреждениях, пересадки мест прикрепления мышц, удлинение мышц, сухожилий, например при парезах и параличах, последствиях полиомиелита. В послеоперационном периоде нередко приходится проводить разработку движений в суставах, в т.ч. с помощью шарнирных аппаратов, на фоне применения физиотерапии, массажа, ЛФК. См. также Голеностопный сустав, Коленный сустав, Локтевой сустав, Лучезапястный сустав, Плечевой сустав, Позвоночник, Тазобедренный сустав. Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. I, М., 1986; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, М., 1984; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, М., 1978; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, М., 1989; Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина и А.А. Яковлевой, М., 1987; Усоскина Р.Я., Круминь К.А. и Сеглинь Т.Я. Амбулаторное лечение детей ортопедическими заболеваниями, М., 1979. Рис. 8в). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: отведение бедра; одна бранша гониометра совмещена с линией, соединяющей верхние передние подвздошные ости, другая ориентирована на центр надколенника; шарнир гониометра расположен на правой верхней передней подвздошные ости. Рис. 9а). Измерение амплитуды движений в коленном суставе: сгибание в коленном суставе, измерение с помощью гониометра. Рис. 8б). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: разгибание бедра; одна бранша гониометра совмещена со средней подмышечной линией, другая — с продольной осью бедра; шарнир гониометра расположен в области верхушки большого вертела. Рис. 6а). Измерение амплитуды движений в локтевом суставе: с помощью гониометра, одна бранша которого расположена по оси плеча, а другая ориентирована вдоль предплечья на шиловидный отросток лучевой кости, измеряют объем сгибания и разгибания. Рис. 28. Ультрасонограммы верхней трети левой голени (а — поперечная, б — продольная проекции) при околосуставной мягкотканной опухоли: опухоль указана стрелками. Рис. 15а). Термограмма ягодичной области при болезни Пертеса в начальной стадии (прямая проекция): увеличена теплопродукция области левого тазобедренного сустава. Рис. 23. Ультрасонограмма правого коленного сустава (передний продольный срез) при остеобластокластоме надколенника: контур надколенника неровный, в мягких тканях определяются несколько фокусов повышенной эхогенности (указаны стрелками). Рис. 5а). Измерение с помощью гониометра амплитуды сгибания в плечевом суставе с участием пояса верхних конечностей: одна бранша гониометра установлена параллельно оси позвоночника, а другая — вдоль оси плеча; левая рука больного поднята вверх, что исключает участие в движении грудного отдела позвоночника. Рис. 2. Исследование амплитуды пассивных ротационных движений в правом тазобедренном суставе: вращение бедра проводят, захватывая правой рукой стопу больного, а левой — коленный сустав. Рис. 19. Ультрасонограммы плечевых суставов (латеральный вертикальный срез) в норме (а) и при наличии внутрисуставных хондромных тел (б): в пораженном суставе увеличена эхогенность дельтовидной мышцы и уменьшен ее поперечник, под мышцей определяются несколько фокусов повышенной эхогенности (хондромные тела). Рис. 24. Ультрасонограмма правого коленного сустава (поперечный супрапателлярный срез) при синовите: определяется скопление жидкости в верхнем завороте. Рис. 26. Ультрасонограмма коленных суставов (продольный медиальный срез) при паракапсулярном разрыве внутреннего мениска (а) и в норме (б): зона сниженной эхогенности в месте разрыва указана стрелкой. Рис. 20. Ультрасонограммы плечевых суставов (задний горизонтальный срез) при импрессионном переломе головки левой плечевой кости (а) и в норме (б): контур головки плечевой кости ступенеобразно деформирован в месте импрессии (указано стрелкой). Рис. 29. Ядерно-магнитно-резонансная томограмма тазобедренных суставов при асептическом некрозе головки левой бедренной кости. Рис. 21. Ультрасонограммы лобкового симфиза при его разрыве: а — горизонтальный срез (положение датчика показано на схеме), место разрыва указано стрелками; б — вертикальный срез; положение датчика показано на схеме. Рис. 17. Ультрасонограммы плечевых суставов (задний горизонтальный срез) при разрыве сухожилия надостной мышцы (а) и в норме (б): на рисунке а контур сухожилия частично прерывается, место разрыва указано стрелкой. Рис. 16. Ультрасонограммы плечевых суставов (латеральный вертикальный срез) в норме (а) и при частичном разрыве сухожилия надостной мышцы (б): на рисунке б контур сухожилия частично прерывается, место разрыва указано стрелкой. Рис. 1. Схематическое изображение суставов с различной формой суставных поверхностей: а — блоковидный сустав; б — эллипсовидный сустав; в — седловидный сустав; г — шаровидный сустав. Рис. 15в). Термограмма ягодичной области при болезни Пертеса в начальной стадии (боковая проекция): увеличена теплопродукция области левого тазобедренного сустава. Рис. 25. Ультрасонограмма левого коленного сустава (продольный медиальный парапателлярный срез) при гемартрозе: стрелка слева указывает на скопление жидкости, стрелка справа на параоссальную гиперэхогенную структуру. Рис. 9б). Измерение амплитуды движений в коленном суставе: ротация голени, измерение с помощью ротатометра. Рис. 4. Измерение амплитуды движений в мелких суставах кисти с помощью дискового угломера. Рис. 15б). Термограмма ягодичной области при болезни Пертеса в начальной стадии (боковая проекция): увеличена теплопродукция области левого тазобедренного сустава. Рис. 13. Термограмма больного с левосторонним плечелопаточным периартрозом (вид сверху): повышена теплопродукция области левого надплечья. Рис. 14. Термограмма коленных суставов (прямая проекция) при левостороннем гемартрозе: резко увеличена теплопродукция в области левого коленного сустава. Рис. 8г). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: измерение внутренней ротации бедра с помощью гониометра, одна из бранш которого совмещена с линией, соединяющей нижние полюса надколенников, а другая — с продольной осью голени. Рис. 12. Термограмма коленных суставов при их анкилозе с порочной установкой (прямая проекция): значительное снижение теплопродукции обоих суставов. Рис. 7. Измерение локтевой девиации (отклонения) кисти с помощью гониометра: одна бранша прибора расположена по продольной оси предплечья, другая - по так называемому среднему лучу кисти, соответствующему продольной оси III пальца, шарнир гониометра находится на линии, соединяющей шиловидные отростки. Рис. 6б). Измерение амплитуды движений в локтевом суставе: с помощью ротатометра, бранши которого ориентированы вдоль оси предплечья, согнутого под прямым углом в локтевом суставе, измеряют амплитуду пронации и супинации предплечья. Рис. 27. Ультрасонограммы левого коленного сустава (а — латеральный вертикальный срез, б — горизонтальный срез) при трансхондральном переломе наружного мыщелка бедренной кости: область перелома указана стрелками. Рис. 22. Ультрасонограммы тазобедренных суставов ребенка 5 лет в норме (а) и при болезни Пертеса в ранней ее стадии (б): контур головки бедренной кости не изменен, в полости тазобедренного сустава определяется скопление жидкости (указано стрелками). Рис. 10. Измерение амплитуды движений в голеностопном суставе: гониометр установлен на внутренней поверхности голени, одна его бранша совмещена с продольной осью голени, другая — с так называемым вторым лучом стопы, который соответствует продольной оси II пальца, и ориентирована на головку II плюсневой кости; шарнир гониометра установлен на верхушке внутренней лодыжки. Рис. 8д). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: измерение внутренней ротации левого бедра с помощью ротатометра, обе бранши которого установлены вдоль оси бедра. Рис. 18. Ультрасонограммы плечевых суставов (задний горизонтальный срез) при плечелопаточном периартрозе (а) и в норме (б): значительно увеличена эхогенность сухожилия в зоне поражения (указана стрелкой). Рис. 8а). Измерение амплитуды движений в тазобедренном суставе: сгибание бедра; одна бранша гониометра совмещена со средней подмышечной линией, другая - с продольной осью бедра; шарнир гониометра расположен в области верхушки большого вертела; правая нога максимально согнута и удерживается руками больного, чтобы исключить участие в движении пояса нижних конечностей. Рис. 5б). Измерение с помощью гониометра амплитуды отведения в плечевом суставе с участием пояса верхних конечностей: одна бранша гониометра установлена параллельно оси позвоночника, а другая — вдоль оси плеча; левая рука больного поднята вверх, что исключает участие в движении грудного отдела позвоночника. Рис. 3. Внешний вид ротатометра - прибора для измерения объема ротационных движений. Две выдвижные бранши прибора устанавливают вдоль сегмента конечности, ротацию которого исследуют. При необходимости ротатометр фиксируют ремнем. Рис. 11. Термограмма согнутых коленных суставов (передняя проекция) при обострении ревматоидного артрита: правый коленный сустав резко деформирован, увеличена теплопродукция обоих суставов.