Роды

Роды - асти или одной из ее губ (передней или задней). Это бывает у первородящих старше 30 лет с ригидной шейкой матки и при затянувшихся Р. крупным плодом. Лечение образовавшихся свищей оперативное. Растяжение и разрыв лобкового симфиза в акушерской практике встречаются редко. Эти осложнения возникают, как правило, при Р., в ходе которых применяются оперативные вмешательства, а также при функционально узком тазе. При растяжении лобкового симфиза у женщины через несколько часов или суток появляются тупые боли в области лобка, усиливающиеся при движении ног. Разрыв лобкового симфиза во время Р. сопровождается резкой болью, иногда характерным хрустом разрывающихся связок, после чего происходит быстрое опускание предлежащей части плода. Возможно появление подкожной гематомы в области лобка, признаков повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Родильница не может поднять ног и повернуться на бок. При пальпации можно обнаружить подвижность лобковых костей и широкое отстояние их друг от друга. Рентгенологически различают три степени расхождения лобковых костей: I степень — на 5—9 мм, II степень — на 10—20 мм, III степень — более чем на 20 мм. Однако о тяжести повреждения следует судить не по степени расхождения лобковых костей, а по выраженности клинических проявлений. При растяжении и разрыве лобкового симфиза назначают строгий постельный режим с подвешиванием таза (положение «в гамаке»), холод на область лобка, тугое бинтование таза, общеукрепляющее лечение. В случае инфицирования гематомы ее вскрывают и дренируют, проводят противовоспалительную терапию. Прогноз при правильном лечении благоприятный, при раннем вставании возможны образование ложного сустава и стойкое нарушение походки («утиная походка»). Профилактика повреждений лобкового симфиза заключается в бережном ведении Р. При акушерских операциях следует строго учитывать условия и показания, не применять грубых травмирующих приемов. В случае несоответствия размеров таза роженицы и головки плода необходимо своевременно проводить кесарево сечение. Послеродовые свищи являются следствием длительного прижатия головкой плода тканей влагалища или шейки матки к костям таза беременной. В редких случаях свищи могут возникнуть в результате акушерских вмешательств (так называемые насильственные свищи). В зависимости от локализации свищи могут быть шеечно-влагалищными, пузырно-шеечными, мочеточниково-шеечными, пузырно-влагалищными и прямокишечно-влагалищными. Клинически они проявляются после отторжения некротизированных участков обычно на 3—8-й день после Р. самопроизвольным отделением мочи или кала через половые пути. Предвидеть образование свищей в процессе Р. можно при их затяжном течении, длительном безводном промежутке и стоянии головки плода свыше 3—4 ч одной и той же плоскости таза. При этом иногда наблюдаются отечность влагалища, вульвы, задержка мочи, появление крови в моче и кровянистых выделений из влагалища. Для предупреждения таких осложнений не следует допускать стояния головки плода в одной плоскости таза при отошедших околоплодных водах более 2—3 ч, а необходимо переходить к активным действиям вплоть до оперативного вмешательства. Послеродовые свищи легко обнаруживают при осмотре влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Изредка прибегают к фистулографии после введения рентгеноконтрастных веществ в мочевой пузырь или прямую кишку или к цистоскопии (Цистоскопия). Лечение свищей оперативное. Иногда наблюдается самопроизвольное излечение. Оперативное вмешательство может быть проведено не ранее чем через 4—6 мес. после родов. До этого необходимо ежедневно проводить туалет вульвы, смазывать ее вазелиновым маслом, эмульсиями с сульфаниламидами или 5—10% метилурациловой мазью. Профилактика свищей сводится к правильному ведению родов. Кровотечение в родах Кровотечение в периоде раскрытия шейки матки и периоде изгнания плода чаще обусловлено частичной преждевременной отслойкой плаценты (Преждевременная отслойка плаценты), реже предлежанием плаценты (Предлежание плаценты), разрывом матки. В последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде кровотечение, правило, связано с гипо-и атоническим состоянием матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты; кроме того оно может возникать вследствие нарушения гемостаза (врожденных или приобретенных), разрывов тела и шейки матки, влагалища и промежности. При физиологических Р. величина кровопотери (Кровопотеря) в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5% от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответствующая 0,6% массы тела и более считается патологической. Однако следует учитывать, что осложненное течение беременности (экстрагенитальные заболевания, ОПГ-гестозы, предлежание плаценты и др.) снижают толерантность организма к кровопотере. Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия — атоническим. Гипо- и атоническое кровотечение может наблюдаться при дистрофических, рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими Р., абортами (особенно осложненными), операциями на матке, хроническим и острым эндометритом, хориоамнионитом. Развитию этих кровотечений способствует недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, обусловленная генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, а также перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Истощение нервного мышечного аппарата миометрия может наступить в процессе Р. в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением Р., грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда медикаментов, используемых для стимуляции родов (например, окситоцин), и наркоза (например, фторотан), а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде Р. может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей. Общая и маточная гипоксия в связи с неправильным проведением обезболивания, растущей кровопотерей приводит к тяжелым нарушениям тонуса и сократительной функции матки («шоковая матка»). По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, тахикардия выражена нерезко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25—30% объема циркулирующей крови и более, состояние больной резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Нередко кровотечение в последовом периоде Р. и послеродовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают эндометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесение аборты и осложненные Р., воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде Р. в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, сводной от плаценты. Приращение плаценты (проникновение ее ворсин до миометрия или в его толщу) является результатом атрофии спонгиозного (губчатого) слоя базальной децидуальной оболочки. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца на участках с физиологической гипотрофией эндометрия (в области перешейка и шейки матки), атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих Р., выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая миома матки и др. В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения: placenta acreta, placenta increta, placenta percreta. Placenta acreta (приросшая плацента): губчатый слой децидуальной оболочки атрофирован, ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру. Placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру. Placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов. Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что, в свою очередь, приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде Р. при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют. В патогенезе кровотечения в родах имеет значение нарушение гемостаза как в связи с осложнениями беременности и родов, так и вследствие врожденных и приобретенных заболеваний крови. Врожденные нарушения гемостаза могут быть обусловлены болезнью Виллебранда, тромбастенией Гланцманна, дефицитом некоторых прокоагулянтов и др. Приобретенные нарушения гемостаза чаще связаны с развитием хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ОПГ-гестозах, анемии, заболеваниях печени, варикозном расширении вен. Хронические нарушения гемостаза проявляются длительными кровотечениями при порезах кожи, после удаления зубов и других оперативных вмешательств, периодическими носовыми и десневыми кровотечениями, быстрым образованием подкожных кровоизлияний при ушибах и др. Иногда эта патология выявляется впервые только при больших хирургических вмешательствах или в процессе родов. Так, часть случаев кровотечений в раннем послеродовом периоде, трактуемых как гипотонические, является результатом врожденных и приобретенных заболеваний крови. При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под наркозом выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. Во время ручного отделения плаценты проводят дифференциальный диагноз ее плотного прикрепления с приращением. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома). После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки — введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок. Выскабливание матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа недопустимо, т.к. очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к еще большему расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и отторжению париетальной децидуальной оболочки, защищающей матку от инфекции. Кроме того, выскабливание не обеспечивает полного удаления находящихся в полости матки остатков последа. Операцией выбора в этом случае является ручное удаление задержавшихся в матке частей последа, при котором сохраняется нервно-мышечный аппарат матки и повышается сократительная активность миометрия. При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, окситоцин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки не эффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружно-внутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи). Эффективность ручного обследования матки и наружно-внутреннего массажа уменьшается с увеличением продолжительности гипотонического состояния матки и объема кровопотери. Проведение ручного обследования матки на ранних стадиях кровотечения позволяет также своевременно диагностировать разрыв матки, который клинически может протекать по типу гипотонического кровотечения. При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружно-внутреннего ее массажа показана операция — надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома). Тактика лечения кровотечения в родах на фоне нарушений гемостаза до сих пор широко дискутируется. Большинство исследователей считают, что коррекция гемостаза при неудаленной матке невозможна. Допускается лигирование сосудов матки, позволяющее герметизировать систему кровообращения и создать условия для коррекции гемостаза. В последние годы предложена эмболизация внутренних подвздошных артерий путем тампонирования специальной пастой. Через несколько дней эта паста рассасывается и кровообращение в матке восстанавливается, таким образом, сохраняется не только орган, но и его функция. Корригирующая терапия при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — см. Тромбогеморрагический синдром. Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери (принципы подбора трансфузионных сред — см. Переливание крови), борьбу с гипоксией и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций. При кровотечении во время Р. вне акушерского стационара все усилия должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2—3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5% раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки. Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20—30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения прогрессивно увеличивается Пленумом Правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов в 1986 г. для профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно ввести 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20—25 мин после рождения плода внутривенно ввести 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10—15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода). С целью профилактики акушерских кровотечений необходим обязательный лабораторный скрининг беременных, позволяющий своевременно выявить нарушения гемостаза и провести их коррекцию. В нашей стране разработан алгоритм такого скрининга, включающий оценку сосудисто-тромбоцитарного (длительность кровотечения, ретракция сгустка, число тромбоцитов) и коагуляционного (время свертывания крови по Ли — Уайту, время рекальцификации, протромбиновый индекс и концентрация фибриногена) звеньев гемостаза, антикоагулянтной и фибринолитической систем (толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III, фибринолитическая активность). При выявлении с помощью указанных тестов нарушения в каком-либо звене гемостаза проводится углубленное обследование. Лечение врожденных и приобретенных нарушений гемостаза во время беременности осуществляют с учетом заболевания, послужившего их причиной. При тромбоцитопатиях у беременных целесообразны повторные курсы фитотерапии (настои крапивы, тысячелистника) в сочетании с назначением аскорбиновой кислоты, АТФ (по 1 мл 1% раствора внутримышечно в течение 10 дней), окиси магния (внутрь до 90 мг в сутки). Обязателен контроль за функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. У большинства беременных с врожденной патологией гемостаза наблюдается спонтанная его коррекция к родам. Если нарушение гемостаза к концу беременности не устраняется, риск кровотечения в родах сохраняется. В этом случае с профилактической целью в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде обязательно назначают средства, повышающие тонус матки, внутримышечно вводят 2—4 мл 12,5% раствора этамзилата (дицинон). При сопутствующей анемии дополнительно применяют препараты железа, фолиевой кислоты и др. Коррекция нарушений гемостаза при ОПГ гестозе включает лечение этого осложнения, использование токоферола ацетата (по 200—300 мг в сутки внутрь или внутримышечно), дезагрегантов (реополиглюкин, пентоксифиллин), при необходимости парентеральное введение гепарина по 10 000—20 000 ЕД в сутки (обязательно под контролем коагулограммы). Шок и эмболия в родах Шок развивается во время Р. в ответ на воздействие мощных повреждающих агентов и проявляется резким нарушением периферического кровообращения с формированием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см. Тромбогеморрагический синдром), тяжелым расстройством центральной гемодинамики и функций жизненно важных органов. В зависимости от этиологии различают геморрагический, травматический, инфекционно-токсический, кардиогенный, анафилактический шок. Геморрагический шок развивается при кровотечении, обусловленном гипо- или атоническим состоянием матки, предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др.; в патогенезе его имеют значение гипоксия, острая прогрессирующая гиповолемия. Травматический шок возникает при разрыве матки, обширных повреждениях ее шейки, а также влагалища и промежности, сочетающихся с большой кровопотерей и болевым синдромом. Инфекционно-токсический шок является следствием повреждения эндотелия сосудов токсинами бактерий и биологически активными веществами при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах в матке (хориоамнионит, эндомиометрит), почках (острый пиелонефрит), сепсисе, нередко провоцирующим фактором является интенсивная родовая деятельность, сопровождающаяся массивным поступлением токсинов в сосудистое русло. Кардиогенный шок возможен у рожениц с декомпенсированными заболеваниями сердца, особенно при неправильном ведении Р. Анафилактический шок может развиваться при парентеральном введении лекарственных средств без учета аллергологического анамнеза. Во время Р. могут возникать и различные варианты эмболии: эмболия околоплодными водами, Тромбоэмболия, воздушная Эмболия. Эмболия околоплодными водами представляет собой вариант тканевой (клеточной) эмболии; характеризуется интенсивным поступлением в венозную систему матки через поврежденные сосуды и затем в систему легочного кровообращения околоплодных вод, содержащих скопления клеток эпителия, жировую смазку, меконий и другие продукты жизнедеятельности плода, а также антигены, биологически активные вещества (простагландин F2, гистамин, ферменты, гормоны, проактиваторы фибринолиза и др.). Механическая обструкция микрососудов легких сочетается при этом с их повреждением, реакцией на вазоактивные вещества и анафилактической реакцией. Предрасполагающими к эмболии околоплодными водами факторами являются бурная родовая деятельность (в т.ч. в результате чрезмерной стимуляции ее веществами, усиливающими сократительную активность миометрия), раннее излитие околоплодных вод, внутриутробная смерть плода, предшествующие многократные Р., возраст роженицы более 35 лет. Клинически эмболия околоплодными кодами проявляется острой недостаточностью дыхания и кровообращения вплоть до остановки дыхания и сердца. При стертом течении и эффективной терапии острой легочно-сердечной недостаточности характерным доминирующим симптомом является массивное маточное кровотечение в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде вследствие развивающегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и атонии матки в ответ на перенесенную гипоксию («шоковая матка»). Неотложная помощь при шоке включает срочные реанимационные мероприятия — искусственную вентиляцию легких, быструю остановку маточного кровотечения (в т.ч. оперативным путем), дифференцированную (в зависимости от причины шока) инфузионно-трансфузионную терапию; при эмболии — срочный перевод больной на искусственную вентиляцию легких, инфузии противошоковых растворов с выраженным реологическим действием, назначение десенсибилизирующих средств, при возникновении маточного кровотечения проводят мероприятия, направленные на его остановку. Профилактика шока и эмболии в родах включает своевременное выявление экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений с целью их адекватного лечения и устранения. Имеют значение выбор рациональной тактики родоразрешения, своевременное оказание помощи при травмах половых органов, кровотечении. Библиогр.: Ванина Л.В. Беременность и роды при пороках сердца, М., 1971; Козаченко В.П. Беременность и роды после кесарева сечения, М., 1979; Малиновский М.С. Оперативное акушерство, М., 1974; Мойр Д.Д. Обезболивание родов, пер. с англ., М., 1985; Персианинов Л.С., Железнов Б.И. и Богоявленская Н.В. Физиология и патология сократительной деятельности матки, М., 1975; Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике, М., 1986; Савельева Г.М., Серов В.Н. и Старостина Т.А. Акушерский стационар, М., 1984; Серов В.Н., Стрижаков А.Н. и Маркин С.А. Практическое акушерство, М., 1989; Слепых А.С. Родовой травматизм матери и плода, Л., 1978; Чернуха Е.А. Родовой блок, М., 1991. Рис. 11а). Схематическое изображение определения отслойки плаценты по признаку Кюстнера —Чукалова: при надавливании ребром ладони на брюшную стенку роженицы пуповина неотделившейся плаценты втягивается во влагалище. Рис. 6а). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): первый момент (сгибание головки плода). Рис. 4г). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): поворот головки плода личиком к правому бедру роженицы. Рис. 9. Схематическое изображение положения головки плода по отношению к плоскостям малого таза: а — головка над входом в малый таз; б — головка малым сегментом во входе в малый таз; в — головка большим сегментом во входе в малый таз; г — головка в широкой части полости малого маза; д — головка в узкой части полости малого таза; е — головка в выходе малого таза; I — плоскость входа в малый таз, II — плоскость широкой части полости малого таза, III — плоскость выхода малого таза. Рис. 4б). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): прорезывание головки плода (головка видна в половой щели и вне потуги). Рис. 4д). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): рождение переднего плечика. Рис. 6в). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): третий момент (разгибание головки плода после образования точки фиксации — подзатылочная ямка подошла под лобковую дугу). Рис. 6б). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): второй момент (внутренний поворот головки, завершение). Рис. 16а). Брахицефалическая форма головки плода, образовавшаяся в результате родов в передне-головном предлежании. Рис. 7а). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): первый момент (сгибание головки плода). Рис. 10б). Основные моменты приема родов при переднем виде затылочного предлежания плода: обеими руками обхватывают головку плода и выводят переднее плечико. Рис. 10а). Основные моменты приема родов при переднем виде затылочного предлежания плода: правой рукой поддерживают промежность, левой — сдерживают преждевременное разгибание головки плода. Рис. 4е). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): рождение заднего плечика. Рис. 17. Схематическое изображение варианта вставления головки плода при лицевом предлежании — затылок плода обращен к лобковому симфизу (роды невозможны). Рис. 6г). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): четвертый момент (наружный поворот головки плода). Рис. 11б). Схематическое изображение определения отслойки плаценты по признаку Кюстнера —Чукалова: при надавливании ребром ладони на брюшную стенку роженицы пуповина отделившейся плаценты не втягивается. Рис. 7б). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): второй момент (внутренний поворот головки плода, завершение). Рис. 8. Долихоцефалическая форма головки плода, образовавшаяся в результате родов при затылочном его предлежании. Рис. 4а). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): врезывание головки плода (головка показывается из половой щели во время потуги). Рис. 7в). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): третий момент (дополнительное сгибание головки плода). Рис. 4в). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): рождение головки плода. Рис. 5. Схематическое изображение проводной оси таза (показана изогнутой стрелкой, соединяющей середины всех прямых размеров таза). Рис. 3. Схематическое изображение расположения плода в матке в конце периода раскрытия ее шейки: полное раскрытие шейки матки, головка плода располагается во входе в малый таз, пояс соприкосновения заштрихован, ниже его находятся передние околоплодные воды, выше — задние околоплодные воды. Рис. 7г). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): четвертый момент (разгибание головки плода, окончание). Рис. 14. Схематическое изображение прорезывания головки плода при лобном предлежании в момент образования точки фиксации в области верхней челюсти. Рис. 12. Проведение приема Абуладзе с целью выделения последа при отделившейся плаценте: брюшную стенку роженицы захватывают обеими руками в продольную складку, тем самым уменьшая объем брюшной полости и усиливая эффект натуживания. Рис. 13. Схематическое изображение проведения приема Креде-Лазаревича с целью выделения последа при отделившейся плаценте: дно матки, выведенное к средней линии живота, захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других на задней; сжимая пальцы, надавливают на дно матки в направлении к крестцу. Рис. 15. Схематическое изображение прорезывания головки плода при лицевом предлежании в момент образования точки фиксации в области подъязычной кости. Рис. 16б). Головка, вытянутая в сторону лба в результате родов в лобном предлежании. Рис. 1. Схематическое изображение этапов раскрытия шейки матки у первородящей: а — раскрытие внутреннего зева шейки матки и начало ее сглаживания; б — шейка матки сглажена; в — полное раскрытие шейки матки. Рис. 2. Схематическое изображение этапов раскрытия шейки матки у повторнородящей: а — одновременное сглаживание и раскрытие шейки матки (внутреннего и наружного зева); б — полное раскрытие шейки матки. Рис. 10в). Основные моменты приема родов при переднем виде затылочного предлежания плода: правой рукой «сводят» промежность с заднего плечика, левой рукой придерживают головку плода, что способствует рождению заднего плечика. II Роды сложный физиологический процесс, завершающий беременность, во время которого происходит изгнание плода и последа (плаценты, пуповины и плодных оболочек) из полости матки через родовые пути. Физиологические Р. наступают по истечении 10 кушерских (9 календарных) месяцев беременности (Беременность), когда плод становится зрелым и способным к внеутробной жизни. Женщину во время Р. называют роженицей, после их окончания — родильницей. У большинства беременных за 2 нед. до родов отмечаются так называемые предвестники: живот опускается и становится легче дышать; масса тела несколько снижается за счет усиленного выделения жидкости из организма; появляются нерегулярные сокращения матки. В самые последние дни перед Р. из влагалища выделяется густая, тягучая слизь (слизистая пробка, заполнявшая канал шейки матки), нередко с примесью крови, возникают разлитые боли в крестце, бедрах, нижней части живота. С этого времени нельзя надолго отлучаться из дома, т.к. в любой момент могут появиться регулярные сокращения матки — схватки, что считается началом Р. и требует немедленного отправления женщины в родильный дом. Иногда до появления схваток или с их началом наблюдается подтекание околоплодных вод (обнаруживаются на белье в виде бесцветных пятен). Госпитализировать женщину в этих случаях необходимо как можно быстрее в связи с возможностью осложнений: выпадения во влагалище петли пуповины или ручки плода, инфицирования матки. У первородящих Р. продолжаются в среднем от 15 до 20 ч, у повторнородящих — от 6 ч 30 мин до 10 ч. На длительность родов влияют возраст женщины (у первородящих старше 28—30 лет они продолжаются дольше), величина плода, размеры таза, активность маточных сокращений и др. Родовая деятельность может быть настолько бурной, что Р. завершаются за 1—2 ч, иногда быстрее (стремительные P.). Чаще это наблюдается у повторнородящих. При стремительных Р. возрастает опасность разрывов мягких тканей родовых путей и промежности роженицы, родовой травмы плода. В родах различают три периода: раскрытия шейки матки, изгнания плода и последовый. Период раскрытия шейки матки — от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод — наиболее продолжительный, длится у первородящих в среднем 13—18 ч, а у повторнородящих — 6—9 ч. Схватки вначале слабые, кратковременные, редкие, затем постепенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30—40 с) и частыми (через 5—6 мин). За счет сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути плода по родовым путям. В конце первого периода разрываются плодные оболочки и из половых путей изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и плод рождается, покрытый ими («в сорочке»). После полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод начинается период изгнания плода. Он продолжается 1—2 ч у первородящих, 5 мин— 1 ч у повторнородящих. Продвижение плода по родовым путям происходит под влиянием сокращений маточной мускулатуры. В этот период к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы — возникают потуги. В процессе Р. плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих его рождение. Характер этих движений зависит от положения плода в матке. Обычно он располагается продольно, головкой вниз, при этом над входом в малый таз роженицы чаще находится затылок плода, обращенный вправо или влево (затылочное предлежание плода). В начале периода изгнания плода головка его прижимается к грудке (сгибается), затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылком кпереди, а личиком кзади (в сторону крестца роженицы). Когда головка плода, выходя из полости малого таза, начинает давить на мышцы тазового дна, на прямую кишку и задний проход, роженица ощущает сильные позывы на низ, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается, и рождается ее лицевая часть, обращенная кзади. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1—2 потуги рождаются плечики, туловище и ножки плода. Тотчас после рождения ребенок делает первый вдох и начинает кричать. После рождения ребенка начинается последовый период родов. В этом периоде, длительность которого у перво- и повторнородящих в среднем 20—30 мин, плацента отделяется от стенок матки и при натуживании роженицы рождается послед, состоящий из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Отделение последа сопровождается небольшим кровотечением. С окончанием третьего периода начинается послеродовой период, длящийся 6—8 нед. В течение этого периода матка сокращается почти до исходных размеров и постепенно к 4—5-й нед после Р. прекращаются выделения из половых путей, которые на 1-й неделе бывают кровянистыми. Первая помощь при родах вне стационара. При возникновении чрезвычайной ситуации — родах вне стационара (родильного дома, больницы) — прежде всего надо выяснить, рожает ли женщина впервые или повторно. Первые роды протекают медленнее, и, значит, больше шансов успеть доставить роженицу в лечебное учреждение. Если нет возможности транспортировать женщину или найти врача, ее необходимо успокоить, изолировать от окружающих, уложить на оказавшуюся под рукой чистую ткань или клеенку. Тесную одежду, сдавливающую живот и мешающую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, т.к. это может вызвать нерегулярные схватки и нарушить процесс родов. В первом периоде Р. женщину может занимать любое удобное ей положение (на боку, спине) и даже ненадолго вставать; сидеть нельзя, т.к. это мешает процессу раскрытия шейки матки. В периоде изгнания плода, перед началом которого, как правило, изливаются околоплодные воды, роженица должна лежать на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами, упираясь пятками в какой-либо фиксированный предмет. Во время потуг ей следует крепко держаться за колени согнутых ног и тянуть их на себя. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер рекомендуется при возможности обмыть водой с мылом или обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусочком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, полотенце, простыню или, в крайнем случае, нижнее белье роженицы. Вне потуг женщина должна глубоко дышать. После того, как из половой щели покажется головка плода, необходимо сдерживать потуги, для чего роженица должна часто и поверхностно дышать открытым ртом. Задача человека, помогающего женщине, состоит в том, чтобы поддержать головку, а затем туловище рождающегося ребенка. Перед этими манипуляциями необходимо тщательно вымыть руки до локтей с мылом и щеткой, при невозможности — обтереть руки 5% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом или водкой. После рождения ребенка куском бинта или любой чистой ткани следует туго перевязать пуповину в двух местах (рис.): приблизительно на 5 см выше пупочного кольца новорожденного и отступя от этого узла 10—15 см. Между узлами (примерно на 2 см выше ближайшего к пупочному кольцу узла) пуповину перерезают ножницами или ножом, предварительно протертыми 5% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом или водкой либо прокаленными над пламенем. В местах перевязки и перерезки пуповина должна быть обработана перечисленными выше антисептическими средствами. Конец пуповины, оставшийся у ребенка, следует также обработать этими растворами и обвязать бинтом, чистым кусочком марли или другой ткани. После этого ребенка надо обтереть, завернуть в чистую теплую ткань и приложить к груди матери. Сосательный рефлекс у новорожденного развит хорошо, раздражение соска молочной железы вызывает сокращение матки и ускоряет отделение плаценты и рождение последа. Ни в коем случае не следует тянуть или дергать за пуповину, свисающую из влагалища, т.к. это может нарушить процесс отделения плаценты и вызвать кровотечение. Об отделении плаценты свидетельствует изменение формы живота женщины — он становится асимметричным, т.к. матка после отделения плаценты принимает вытянутую форму и отклоняется от средней линии, дно ее располагается несколько выше уровня пупка. В это время женщина ощущает желание потужиться, за 1—2 потуги рождается послед и выделяется до 250 мл крови. После рождения последа живот становится симметричным, т.к. матка принимает исходное положение, дно ее опускается ниже пупка. По окончании родов обтирают или, по возможности, обмывают наружные половые органы женщины. На живот (на область дна матки) рекомендуется положить пузырь или бутылку со льдом, холодной водой или снегом либо, если это невозможно, тяжесть (2—3 кг). Эти меры способствуют более быстрому сокращению матки и профилактике маточного кровотечения. Родильницу и ребенка необходимо по возможности быстрее транспортировать в родильный дом или больницу. Вместе с ними необходимо отправить и послед, который должен быть осмотрен врачом для установления его целости, т.к. задержка частей последа в матке после родов может стать источником маточного кровотечения и воспалительного процесса. Перевязка и пересечение пуповины у новорожденного. III Роды (partus; син. родовой акт) физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные розовые пути. Роды быстрые (р. rapidus) — P., длительность которых составляет от 3 до 5 часов. Роды запоздалые (р. serotinus) — P., наступившие после 42-й недели беременности. Роды патологические (р. pathologicus) — P., при которых возникли какие-либо отклонения от нормального течения процесса, обусловленные, например, аномалией таза, неправильным вставлением головки, слабостью родовых сил, несвоевременной отслойкой плаценты. Роды преждевременные (р. praematurus) — P., наступившие между 28-й и 38-й неделями беременное. Роды преждевременные искусственные (р. praematurus artificialis) — P. п., вызванные каким-либо внешним воздействием с целью прерывания беременности. Роды самопроизвольные (р. spontaneus; син. Р. спонтанные) — P., закончившиеся без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение. Роды своевременные — см. Роды срочные. Роды в «сорочке» — Р., при которых предлежащая часть плода окутана плодными оболочками. Роды спонтанные — см. Роды самопроизвольные. Роды срочные (син. Р. своевременные) — P., наступившие на 39-й или 41-й неделе беременности. Роды стремительные (р. praecipitatus) — P., длительность которых составила от 1 до 3 часов. Роды управляемые — P., течение которых корригировалось путем оперативного или медикаментозного вмешательства.