Поджелудочная железа

Поджелудочная железа - влений сифилиса. В ряде случаев в диагностике помогают анамнестические данные. Большое значение имеют результаты серологических проб. Наличие диффузного или очагового поражения органа позволяют установить ультразвуковые и радионуклидные методы исследования. В наиболее сложных случаях применяют компьютерную томографию. Учитывают также положительный эффект от специфического лечения (улучшение функциональных тестов, в т.ч. исчезновение симптомов сахарного диабета, рассасывание очагов воспалительной инфильтрации и даже гумм). Лечение специфическое (см. Сифилис). При внешнесекреторной недостаточности дополнительно назначают ферментные препараты, при инкреторной недостаточности проводят терапию по принципам лечения сахарного диабета (см. Диабет сахарный). Паразитарные поражения П. ж. встречаются редко. В первую очередь к ним относятся Гельминтозы. Аскариды, проникая в протоки поджелудочной железы, нарушают отток панкреатического сока и могут быть причиной возникновения острого панкреатита, очаговых некрозов и абсцессов органа. В редких случаях длительная инвазия аскарид в протоках железы может привести к развитию хронического панкреатита. Исключительно редко причиной аналогичных явлений могут стать трематоды и другие гельминты. Диагноз устанавливают с учетом природной очаговости заболеваний, данных повторных копрологических исследований, ультразвукового и радионуклидного исследований, ангиографии П. ж., а также результатов специфических лабораторных тестов. Лечение включает применение противоглистных средств. Описаны случаи альвеококкоза (см. Альвеолярный эхинококкоз) и Эхинококкоза П. ж., клиническая картина которых напоминает хронический панкреатит или опухоль П. ж. Токсические поражения П. ж. наиболее часто возникают вследствие острой или хронической интоксикации алкоголем и его суррогатами и протекают по типу острого или хронического панкреатита. Токсические поражения, обусловленные производственными факторами, встречаются редко, в основном при нарушениях правил техники безопасности на нефтехимических предприятиях. У работников этих предприятий могут встречаться изменения функции П. ж. при воздействии дивинила и стерола в концентрациях, в 5 и более раз превышающих допустимые, с развитием так называемых малых симптомов — болевых ощущений в левом подреберье, склонности к метеоризму и поносам. При длительном стаже работы возможны нарушения инкреторной функции П. ж., гиперамилаземия или (реже) гипоамилаземия. Снижение внешнесекреторной деятельности П. ж. выявляют также у рабочих, занятых на производстве пластмасс. Возможны расстройства функции органа при воздействии радиоактивных веществ. Для профессиональных заболеваний П. ж. характерно более частое, чем при других поражениях, одновременное вовлечение в патологический процесс печени и желчных путей, что клинически проявляется увеличением печени и изменениями функциональных печеночных проб. Лечение профессиональных заболеваний П. ж. такое же, как при панкреатите. Необходимо также устранить контакт с вредным фактором. Профилактика включает соблюдение правил техники безопасности, систематические профосмотры с проведением лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих выявить ранние признаки заболевания. Камни П. ж. (панкреолитиаз) встречаются редко. Они образуются в панкреатических протоках и на 85—95% состоят из углекислого и фосфорнокислого кальция. В них присутствуют также соли магния, кремния, алюминия и органические вещества (холестерин, пигменты). Камни могут быть единичными и множественными, мелкими и крупными, различными по форме (круглые, овальные, с шиловидными выростами, в виде тутовой ягоды и др.) и цвету (белые, желтые, коричневые). Возникновение камней П. ж. в большинстве случаев связано с перенесенным панкреатитом, при котором наблюдается повышение содержания кальция в панкреатическом секрете и нарушение оттока последнего. Конкременты, образовавшиеся в просвете протоков, в свою очередь, способствуют воспалительным и склеротическим процессам в ткани железы, ведущим к атрофии и сморщиванию органа. Клиническими проявлениями панкреолитиаза являются сильные боли в эпигастральной области и левом подреберье, нередко опоясывающего характера, иррадиирующие в спину и левую лопатку. Они носят приступообразный характер и развиваются обычно при погрешностях в питании (употреблении жирной пищи, алкоголя). Боли иногда бывают настолько интенсивными, что не купируются даже наркотическими анальгетиками, сопровождаются тошнотой, рвотой. У больных наблюдаются поносы, стеаторея, значительное похудание вплоть до кахексии. При обострениях пальпация живота в эпигастрии, левом подреберье и слева от пупка резко болезненна, здесь же может быть выражено напряжение мышц живота. Панкреолитиаз характеризуется прогрессирующим течением, приводит к функциональной недостаточности железы, в т.ч. нарушению углеводного обмена с развитием сахарного диабета. Заболевание может осложниться образованием кист, абсцессов П. ж., желудочно-кишечным кровотечением. При сдавлении измененной головкой железы дистального отдела общего желчного протока развивается желтуха. Диагностика трудна в связи с отсутствием характерных симптомов. Уровень панкреатических ферментов в связи с развившимся фиброзом паренхимы П. ж. может не повышаться даже при обострении процесса. Определенное диагностическое значение имеет обзорная рентгенография, при которой в зоне расположения П. ж. определяются различные по форме и величине тени конкрементов (рис. 8). В случаях, когда конкременты оказываются нерентгеноконтрастными, их выявляют с помощью ретроградной панкреатохолангиографии. Иногда ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют уточнить локализацию камней, а также дифференцировать камни П. ж. с конкрементами желчных протоков, желчного пузыря, почек, обызвествленными лимфатическими узлами брюшной полости. В сомнительных случаях выполняют артериографию мезентериальных сосудов. Достоверные данные могут быть получены при осмотре и пальпации П. ж. во время диагностической лапаротомии, а также при интраоперационной панкреатикографии. Лечение оперативное, показано при выраженном болевом синдроме, учащении болевых приступов и развитии осложнений. Конкременты подлежат удалению, иногда вместе с сегментом железы, одновременно устраняют стаз панкреатического секрета. Обызвествление тканей П. ж. (кальциноз) бывает в виде ограниченных очагов или диффузного поражения. Чаще наблюдается у лиц, перенесших острый панкреатит. Может быть обусловлен аденомой паращитовидных желез. Проявляется теми же симптомами, что и камни П. ж. Диагностика аналогична диагностике панкреолитиаза. Лечение оперативное — резекция пораженного участка. Кисты П. ж. встречаются редко, располагаются в паренхиме органа или окружающих его тканях, бывают единичными и множественными. В зависимости от происхождения их подразделяют на врожденные и приобретенные (травматической, воспалительной, паразитарной, опухолевой природы). Среди приобретенных кист П. ж. различают истинные (ретенционные) и ложные (псевдокисты). Первые являются кистоподобным расширением магистральных панкреатических протоков, возникающих в результате окклюзии их камнем, опухолью или воспалительным инфильтратом. Истинные кисты, как и врожденные, выстланы эпителием, содержат прозрачную жидкость с примесью панкреатических ферментов, располагаются чаще в области головки и тела железы. Ложные кисты, в отличие от истинных, не имеют эпителиальной выстилки и не связаны с протоками. Их стенки формирует соединительная ткань, или они бывают образованы соседними органами. Содержимое ложных кист жидкое, иногда с примесью крови. Они нередко достигают значительных размеров и занимают всю полость малого сальника. Наиболее частыми причинами образования ложных кист П. ж. являются острый деструктивный панкреатит. сопровождающийся геморрагическим панкреонекрозом, и травмы П. ж. с разрывами паренхимы органа. Освобождающийся при этом панкреатический секрет вызывает разрушение окружающих тканей, приводя к асептическому воспалению в полости малого сальника; из грануляционной ткани, постепенно замещающейся склерозированной соединительной тканью, образуются плотные стенки кисты. Реже встречаются паразитарные кисты, являющиеся одной из стадий развития эхинококка или цистицерка (см. Цистицеркоз). Кистозное строение могут иметь также доброкачественные и злокачественные опухоли (аденомы, аденокарциномы, гемангиомы и др.). Ведущие клинические проявления кист П. ж. — постоянные тупые или резкие, приступообразные боли в подложечной области, правом или левом подреберьях, иррадиирующие в спину или опоясывающего характера. При сдавлении того или иного отдела желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться признаки стеноза желудка, дуоденостаз, явления частичной или полной кишечной непроходимости, при сдавлении общего желчного протока возникает желтуха, воротной вены — асцит и другие симптомы портальной гипертензии (Портальная гипертензия). В верхней половине живота можно пропальпировать опухолевидное образование. Нарушение секреторной функции П. ж. проявляется похуданием, повышенной утомляемостью, нарушением стула, реже присоединением сахарного диабета. Наиболее тяжелыми осложнениями являются кровотечения из аррозированных сосудов стенки кисты в ее просвет, органы желудочно-кишечного тракта или в свободную брюшную полость, нагноение кисты, протекающее по типу абсцесса брюшной полости или забрюшинного пространства, образование при перфорации кист панкреатических свищей. Возможна малигнизация кисты. Диагностика кист П. ж. сложна. Косвенным признаком служит деформация стенок органов желудочно-кишечного тракта, выявляемая при рентгеноскопии и эндоскопии, при ангиографии обнаруживают смещение окружающих кисту сосудов. Применяют ретроградную панкреатохолангиографию (рис. 9), с помощью которой можно также установить связь кисты с протоками П. ж. Наибольшее диагностическое значение имеют ультразвуковое исследование (рис. 10) и компьютерная томография (рис. 11), позволяющие точно установить локализацию кисты, ее величину, форму, характер содержимого, отношение к соседним органам. Дифференциальный диагноз проводят с кистами печени, почек, надпочечников, селезенки, забрюшинного пространства, Лечение оперативное. Прогноз при своевременном вмешательстве благоприятный. Свищи П. ж. возникают в результате ее травмы, в т.ч. во время операции, биопсии, а также вследствие деструктивного панкреатита, сопровождающегося некрозом паренхимы, перфорации кист в соседний полый орган. Бывают наружными, внутренними и сочетанными. Из наружного панкреатического свища может отделяться большое количество (до 1500 мл) прозрачной или мутной жидкости, иногда с небольшими кусочками некротизированной паренхимы (секвестрами), мацерирующей окружающую кожу. При длительном существовании свища происходит потеря ферментов, белков, минеральных веществ, обезвоживание, что приводит к гипопротеинемии, гипохлоремии, нарушению процессов пищеварения и тяжелому истощению. Внутренние свищи, обычно сообщающиеся с каким-либо полым органом (чаще с поперечной ободочной кишкой), в большинстве случаев клинически не проявляются. Диагностика наружных свищей П. ж. основывается на наличии в отделяемом панкреатических ферментов. Фистулография позволяет установить топографические взаимоотношения свища и протоков П. ж., определить их характер, что важно при выработке лечебной тактики. Внутренние свищи обнаруживаются, как правило, случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Лечение наружных свищей сначала консервативное, направленное на нормализацию электролитного баланса, устранение обезвоживания и истощения (введение жидкостей, электролитов, витаминов, кровезаменителей и др.), а также на подавление панкреатической секреции (введение препаратов атропина, назначение щелочных минеральных вод, викалина, пентоксила и др.). Необходим тщательный уход за мацерированной кожей в окружности свища — ее смазывают цинковыми мазями, пастой Лассара. В свищ вводят склерозирующие (спиртовой раствор йода, нитрат серебра и др.) и антиферментные препараты (трасилол, контрикал). При неэффективности в течение 4 недель консервативных мероприятий показано оперативное лечение. Опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. По локализации их разделяют на опухоли головки, тела и хвоста П. ж. По гистогенезу выделяют опухоли экзокринной ткани и панкреатических островков. Доброкачественные опухоли экзокринной ткани встречаются редко и представлены главным образом аденомами. Эпителий этих опухолей напоминает эпителий протоков (кистаденомы) или ацинозную ткань. Вариантом строения является сосочковая кистаденома. Клиническая картина определяется в основном размерами опухоли. Опухоль протокового типа, достигающая нередко больших размеров, может определяться при пальпации в виде округлого образования и при физикальном обследовании обычно диагностируется как киста. При расположении протоковой опухоли в области головки нередко наблюдаются симптомы сужения двенадцатиперстной кишки. Общее состояние больных не страдает. Опухоли ацинозной ткани часто не проявляются и бывают случайной находкой при ультразвуковом исследовании брюшной полости или лапаротомии, выполняемых по поводу других заболеваний. Иногда ткань опухоли сохраняет секреторную функцию (синтезирует липазу), что клинически проявляется панникулитом (образование на конечностях, реже на туловище различных по величине и плотности багрового цвета узлов, спаянных с кожей и представляющих собой очаги асептического некроза подкожной клетчатки) часто в сочетании с эозинофилией. Эту патологию раньше называли метастазирующей струмой П. ж., однако исследования показали, что причиной развития асептических некрозов подкожной клетчатки является гиперлипаземия, а не метастазы опухоли. В связи с этим исследование уровня активности липазы в сыворотке крови является важным критерием при постановке диагноза. При небольших размерах доброкачественных опухолей и отсутствии клинических проявлений лечебные мероприятия не проводятся. При нарушении функции П. ж. или других органов показано оперативное лечение. Злокачественной опухолью экзокринной ткани является рак П. ж., который занимает второе — третье место среди раковых опухолей и седьмое — среди всех онкологических заболеваний. Приблизительно в 80% случаев рак исходит из эпителия протоков и почти в 20% — из эпителия экзокринной ткани. В 60—80% случаев опухоль поражает головку П. ж. (рис. 12), реже тело и хвост или всю железу. Отмечается определенная связь рака П. ж. с алкоголизмом, хроническим панкреатитом, сахарный диабетом. На ранних стадиях процесс протекает скрыто. Начальные проявления настолько не специфичны, что могут напоминать гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит, диафрагмальную грыжу и др. В развернутой стадии в клинической картине выделяют общие и местные симптомы. К общим симптомам относятся слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита, снижение массы тела, мигрирующий тромбофлебит. Местные симптомы включают боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, а также признаки сдавления того или иного органа (при закупорке панкреатического протока — запоры и поносы, стеаторея, при сдавлении общего желчного протока — желтуха, при сдавлении или прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку — рвота, кишечное кровотечение). Локализация опухоли определяет особенности клинической картины и преобладание тех или иных симптомов. Так, при раке головки П. ж. одним из основных проявлений является подпеченочная желтуха, о механической природе которой может свидетельствовать повышение уровня холестерина и щелочной фосфатазы (при нормальных показателях трансаминаз). Для рака головки П. ж. специфичным признаком является увеличенный безболезненный при пальпации желчный пузырь — положительный симптом Курвуазье, отсутствующий при механической желтухе другого генеза. Для рака тела и хвоста П. ж. характерны боли, возникающие и усиливающиеся после еды или ночью, нередко с самого начала заболевания настолько интенсивные, что требуется применение наркотических анальгетиков. Опухоль этой локализации чаще поддается пальпации, которую можно проводить несколькими способами. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, подложив под поясницу кулак, врач становится справа и глубоко вводит пальцы обеих рук между пупком и левым подреберьем и скользящими движениями прощупывает железу. Больной стоит, немного наклонясь вперед и влево, врач встает справа и спереди, левой рукой поддерживает больного за спину в области XII ребра, а правой прощупывает область, расположенную между пупком и левым подреберьем. Больной лежит на правом боку со слегка согнутыми в коленях ногами и запрокинутой за голову правой рукой, врач встает спереди и прощупывает правой рукой область между пупком и левым подреберьем, придерживая левой рукой спину обследуемого. Для пальпации хвоста П. ж. применяют также метод Мейо — Робсона (больной лежит на правом боку, наклонившись вперед на 45°, левая нога, согнутая в коленном суставе, находится на правом бедре, врач левой рукой придерживает больного в области нижних ребер, правой волнообразными движениями проникает в левое подреберье, оттесняя желудок вправо). Диагностика рака П. ж., особенно на ранних стадиях, представляет значительные трудности. Учитывают данные клинической картины и физикального обследования, результаты лабораторных исследований (последние помогают отдифференцировать подпеченочную и печеночную желтуху), а также рентгеноконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 13). Важнейшее место при постановке диагноза принадлежит ультразвуковому исследованию, ретроградной панкреатохолангиографии и рентгеновской компьютерной томографии (рис. 14) с прицельной пункцией патологического очага, а также результатам цитологических и гистологических исследований. Находят применение иммунологические методы диагностики на основе использования ряда моноклональных антител. Лечение оперативное. В неоперабельных случаях (прорастание опухоли за пределы органа, наличие метастазов, тяжелое общее состояние больного и др.) производят паллиативные вмешательства — криодеструкцию опухоли или лучевую терапию. Для купирования выраженного болевого синдрома применяют перидуральную химическую денервацию — введение в перидуральное пространство фенола, этилового спирта — веществ, вызывающих повреждение нервных корешков и нарушение проведения болевых импульсов. Прогноз неблагоприятный. Доброкачественные и злокачественные опухоли эндокринной ткани П. ж. относятся к группе опухолей АПУД-системы и носят название апудом. Большинство этих опухолей гормонально-активные и протекают с симптоматикой, обусловленной видом продуцируемого опухолью гормона. Опухоли эндокринной ткани П. ж. принято делить на две группы. Первая включает образования, секретирующие гормоны, выделяемые нормально функционирующими панкреатическими островками. Во вторую группу входят образования, выделяющие гормоны, не свойственные панкреатическим островкам. К первой группе относятся опухоли из -, - и -клеток (глюкагонома, инсулинома, соматостатинома), секретирующие соответственно глюкагон, инсулин и соматостатин. Клеточное происхождение новообразований второй группы окончательно не установлено. К ним относятся гастринома, секретирующая гастрин, випома, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), опухоль, секретирующая АКТГ-подобное вещество, опухоли с клинической картиной карциноидного синдрома (см. Карциноид) и другие. Более 70% островковых опухолей представлены Р-клеточными новообразованиями (см. Апуд-система). Операции Оперативные вмешательства на П. ж. производят по поводу повреждений органа, пороков развития, воспалительных и паразитарных заболеваний, кист и опухолей, обычно под общей анестезией с применением мышечных релаксантов. Разрезы и подход к железе после лапаротомии могут быть различными в зависимости от характера и локализации поражения. При повреждениях П. ж. по экстренным показаниям операцию производят в связи с перитонитом или признаками внутреннего кровотечения; в остальных случаях оперируют в плановом порядке. После обнажения П. ж. (обычно через желудочно-ободочную связку) полость сальниковой сумки освобождают от крови, смешанной с панкреатическим секретом, или в виде сгустков, размозженных тканей. Поврежденные сосуды лигируют, поверхностные разрывы железы ушивают вместе с капсулой органа. Подкапсулярные гематомы П. ж. вскрывают и перевязывают кровоточащие сосуды. При разрывах с повреждением панкреатического протока или полном перерыве П. ж. на нее накладывают отдельные швы, одновременно сшивают панкреатический проток (конец в конец на Т-образной трубке). В случае более протяженных повреждений тела органа и панкреатического протока производят панкреатикоеюностомию — анастомоз с тощей кишкой, выключенной по Ру или Брауну. При обширных поперечных разрывах П. ж. ее проксимальный конец ушивают полностью, а дистальный соединяют с выключенным сегментом тощей кишки. При значительных разрушениях хвостовой части производят левостороннюю резекцию органа (дистальная панкреатэктомия), обычно вместе с селезенкой. В случае одновременного повреждения головки железы и двенадцатиперстной кишки показана панкреатодуоденальная резекция — удаление части П. ж. и двенадцатиперстной кишки. Операции при повреждениях П. ж. заканчивают дренированием сальниковой сумки. При камнях магистральных панкреатических протоков показана панкреатиколитотомия. Одиночный конкремент извлекают после рассечения над ним паренхимы железы (панкреатотомия) и стенки протока (панкреатикотомия). Рассеченные ткани сшивают отдельными швами, производят временное наружное дренирование протока с помощью Т-образного дренажа. При множественных конкрементах и стриктурах протока, которые определяют с помощью интраоперационной панкреатикографии, производят продольное рассечение П. ж. в области хвоста, тела и пораженной части магистрального панкреатического протока, конкременты удаляют. стриктуры и сужения его рассекают, после чего производят панкреатикоеюностомию. Камни, локализующиеся в устье панкреатического протока, удаляют после рассечения последнего в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки оперативным путем или нередко с помощью эндоскопа. Кисты П. ж. удаляют с частью железы (цистэктомия). Применяют также резекцию органа вместе с кистой, Чаще используют более щадящую и простую операцию — наружное или внутреннее дренирование полости кисты с желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тощей (цистоэнтеростомия) кишкой. Наружное дренирование осуществляют с помощью различных дренажей (резиновых, хлорвиниловых и др.), вводимых в просвет кисты, или путем операции марсупиализации — циркулярного подшивания стенок вскрытой и опорожненной кисты в рану передней брюшной стенки (последняя применяется редко из-за образования длительно существующих наружных свищей, рецидивов кисты, малигнизации и других осложнений). Оперативное лечение наружных свищей П. ж. состоит в их иссечении на всем протяжении или резекции железы вместе со свищевым ходом. Возможно соединение ее свища с одним из органов желудочно-кишечного тракта, например с желудком, когда дистальный конец свища вшивается в просвет желудка вместе с окружающей его кожей. Наибольшие трудности представляют оперативные вмешательства при опухолях П. ж. При раке головки П. ж. радикальной операцией является гастропанкреатодуоденальная резекция, при которой в едином блоке удаляют выходной отдел желудка, двенадцатиперстную кишку и головку П. ж., с формированием гастро-, энтеро- и панкреатоеюнального анастомозов. При желтухе, продолжающейся более 2 месяцев, предварительно выполняют дренирующую желчные протоки операцию холецистоеюностомии с межкишечным анастомозом по Брауну. При раке тела и хвоста П. ж. показана резекция П. ж. со спленэктомией. При тотальном опухолевом поражении органа или при наличии рака головки и хвоста П. ж. удаляют селезенку, всю П. ж. и двенадцатиперстную кишку (спленопанкреатодуоденэктомия). Библиогр.: Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез, Л., 1960; Блохин Н.Н., Итин А.Б. и Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей, М., 1982, библиогр.; Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы, Новосибирск, 1982, библиогр.; Бэнкс П.А. Панкреатит, пер. с англ., М., 1982, библиогр.; Георгиев Ч. и Дамянов Д. Современные взгляды на эндокринные новообразования поджелудочной железы, Хирургия, № 8, с. 135, 1985, библиогр.; Губергриц А.Я. Хронические болезни поджелудочной железы, Киев, 1984, библиогр.; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, с. 268, М., 1988; Клиническая гастроэнтерология, под ред. г.И. Бурчинского, с. 489, Киев, 1978: Кузин М.И. и др. Хронический панкреатит, М., 1985; Маждраков г.М. Болезни поджелудочной железы, пер. с болг., София, 1962, библиогр.; Мазовецкий А.г. и Беликов В.К. Сахарный диабет, М., 1987; Маржатка З. Практическая гастроэнтерология, пер. с чешск., с. 496, Прага, 1967; Николаев О.В. и Вейнберг Э.г. Инсулома, М., 1968, библиогр.; Пермяков Н.К., Подольский А.Е. и Титова г.П. Ультраструктурный анализ секреторного цикла поджелудочной железы, М., 1973, библиогр.; Розин Д.Г. Механизмы коррекции внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, Усп. физиол. наук, № 4, с. 98, 1977; Савельев B.C., Буянов В.М. и Огнев Ю.В. Острый панкреатит, с. 206, М., 1983; Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы, Л., 1982, библиогр.; Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы, М., 1970, библиогр. Рис. 4г). Электронограммы разных видов секреторных клеток панкреатических островков: РР-клетки (1 — гранулы, 2 — митохондрия, 3 — ядро); 15000. Рис. 8. Рентгенограмма правого подреберья при панкреолитиазе: 1 — многочисленные тени камней различной величины, локализующихся в головке поджелудочной железы; 2 — желчный пузырь, заполненный рентгеноконтрастным веществом. Рис. 2. Электронограмма ацинуса, представленного группой ацинозных клеток: 1 — центральный ацинозный проток; 2 — ядро; 3 — цитоплазматическая сеть; 4 — митохондрии; 5 — комплекс Гольджи; 6 — гранулы зимогена; 7 — мембраны ацинозных клеток; 8 — просвет капилляра; 9 — межкапиллярное пространство; 10000. Рис. 14. Компьютерная томограмма эпигастральной области при раке тела и хвоста поджелудочной железы (зона поражения указана стрелками). Рис. 5. Микроаневризмы в виде ярко-красных пятнышек на коже туловища при хроническом панкреатите. Рис. 10. Эхограмма поджелудочной железы при кисте головки органа: стрелками указано эхонегативное образование округлой формы, соответствующее кисте. Рис. 6в). Ориентиры, используемые при пальпации поджелудочной железы: точка Мейо-Робсона. Рис. 4а). Электронограммы разных видов секреторных клеток панкреатических островков: -клетки (1 — гранулы, 2 — митохондрии); 15000. Рис. 13. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы: нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расширена, имеет неровные контуры (1), снаружи определяется вдавление (2), создаваемое увеличенным желчным пузырем. Рис. 9. Рентгенограмма поджелудочной железы, полученная при ретроградной панкреатохолангиографии: стрелками указана большая киста в головке поджелудочной железы. Рис. 11. Компьютерная томограмма эпигастральной области больного с кистой поджелудочной железы: стрелками указана киста, располагающаяся в области хвоста органа. Рис. 3. Схема строения ацинозной клетки поджелудочной железы по Кейзу (R.М. Case): 1 — кавеола; 2 — плотное соединение; 3 — покрытая вакуоль; 4 — десмосома; 5 — плазматическая мембрана; 6 — везикула Гольджи; 7 — переходный элемент; 8 — зернистая эндоплазматическая сеть; 9 — базальная мембрана; 10 — ядро; 11 — митохондрия; 12 — цистерна комплекса Гольджи; 13 — конденсирующая вакуоль; 14 — секреторная гранула; 15 — мультивезикулярное тело; 16 — эндоцитозная везикула; 17 — полость ацинуса. Рис. 1. Схема строения поджелудочной железы и соотношения её с другими органами (вид сзади): 1 — головка поджелудочной железы; 2 — горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 3 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 4 — тощая кишка; 5 — хвост поджелудочной железы; 6 — тело поджелудочной железы; 7 — верхняя брыжеечная артерия; 8 — селезеночная вена; 9 — воротная вена; 10 — общий печеночный проток; 11 — пузырный проток; 12 — желчный пузырь; 13 — общий желчный проток; 14 — проток поджелудочной железы; 15 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 16 — брюшина. Рис. 6б). Ориентиры, используемые при пальпации поджелудочной железы: зона Шоффара. Рис. 12. Макропрепарат поджелудочной железы при раке головки органа. Рис. 4б). Электронограммы разных видов секреторных клеток панкреатических островков:-клетки (гранулы указаны стрелками); 15000. Рис. 6а). Ориентиры, используемые при пальпации поджелудочной железы: точка Дежардена. Рис. 7. Схематическое изображение кольцевидной поджелудочной железы. Рис. 4в). Электронограммы разных видов секреторных клеток панкреатических островков: -клетки (гранулы указаны стрелками); 15000.