Коленный сустав

Коленный сустав - ная мышца колена; 3 — наднадколенниковая сумка; 4 — суставная поверхность надколенника; 5 — надколенник; 6 — подкожная преднадколенниковая сумка; 7 — крыловидные складки; 8 — поднадколенниковая синовиальная складка; 9 — глубокая поднадколенниковая сумка; 10 — связка надколенника; 11 — большеберцовая кость; 12 — икроножная мышца (латеральная головка); 13 — подколенная мышца; 14 — задняя крестообразная связка; 15 — передняя крестообразная связка; 16 — суставная капсула; 17 — латеральный мыщелок бедра; 18 — подколенные сосуды; 19 — двуглавая мышца бедра. Рис. 26. Рентгенограмма коленного сустава при хондроматозе. Рис. 25. Рентгенограмма коленного сустава при болезни Левена, сопровождающейся образованием внутрисуставных тел. Рис. 5. Правый коленный сустав (вид спереди): 1 — сухожилие прямой мышцы бедра; 2 — медиальная широкая мышца бедра; 3 — надколенник; 4 — медиальный удерживатель надколенника; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — связка надколенника; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — межкостная перепонка голени; 9 — головка малоберцовой кости; 10 — передняя связка головки малоберцовой кости; 11 — малоберцовая коллатеральная связка; 12 — латеральный удерживатель надколенника; 13 — латеральная широкая мышца бедра. Рис. 6. Правый коленный сустав (вид сзади): 1 — подошвенная мышца; 2 — латеральная головка икроножной мышцы; 3- дугообразная надколенниковая связка; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — двуглавая мышца бедра; 6 — задняя связка головки малоберцовой кости; 7 — головка малоберцовой кости; 8 — подколенная мышца; 9 — пучки сухожилия полуперепончатой мышцы (глубокая гусиная лапка); 10 — полуперепончатая мышца; 11 — косая подколенная связка; 12 — большеберцовая коллатеральная связка; 13 — латеральная головка икроножной мышцы; 14 — большая приводящая мышца. Рис. 9. Схематическое изображение оси нижней конечности: а — в норме; б — при genu valgum; в — при genu varum. Рис. 21б). Рентгенограмма коленного сустава при поперечном переломе надколенника с расхождением отломков: боковая проекция. Рис. 23. Рентгенограмма коленного сустава при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением. Рис. 19. Артроскопическая картина при полном разрыве передней крестообразной связки. Рис. 12. Определение симптома переднего выдвижного ящика: голень пассивно выдвигается кпереди. Рис. 13. Артроскопическое исследование коленного сустава. Рис. 1. Правый коленный сустав спереди (суставная капсула удалена, сухожилие четырехглавой мышцы бедра с наколенником оттянуты книзу): 1 — надколенная поверхность бедренной кости; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — поперечная связка колена; 6 — большеберцовая коллатеральная связка; 7 — связка надколенника; 8 — суставная поверхность надколенника; 8 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 — межкостная перепонка голени; 11 — головка малоберцовой кости: 12 — передняя связка головки малоберцовой кости; 13 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 14 — латеральный мениск; 15 — малоберцовая коллатеральная связка. Рис. 2. Правый коленный сустав сзади (суставная капсула удалена): 1 — бедренная кость; 2 — латеральный мыщелок бедра; 3 — сухожилие подколенной мышцы; 4 — задняя крестообразная связка; 5 — латеральный мениск; 6 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 — задняя связка головки малоберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 10 — медиальный мениск; 11 — большеберцовая коллатеральная связка; 12 — передняя крестообразная связка; 13 — медиальный мыщелок бедра. Рис. 18. Артроскопическая картина при частичном разрыве передней крестообразной связки: виден пучок сохранившихся волокон связки. Рис. 22а). Рентгенограмма коленного сустава при переломе обоих мыщелков бедренной кости со смещением: прямая проекция. Рис. 10. Больная с деформацией нижних конечностей — genu valgum. Рис. 11. Больная с деформацией нижних конечностей — genu varum. Рис. 17. Артроскопическая картина при кровоизлиянии в переднюю крестообразную связку. Рис. 22б). Рентгенограмма коленного сустава при переломе обоих мыщелков бедренной кости со смещением: боковая проекция. Рис. 14. Рентгенограмма коленного сустава при врожденном вывихе дольчатого надколенника (указан стрелкой). Рис. 21а). Рентгенограмма коленного сустава при поперечном переломе надколенника с расхождением отломков: прямая проекция. Рис. 27. Артроскопическая картина при хондроматозе коленного сустава. Рис. 3. Дистальный отдел правого коленного сустава (вид сверху): 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — глубокая поднадколенниковая сумка; 3 — бугристость большеберцовой кости; 4 — латеральный мениск; 5 — передняя крестообразная связка; 6 — задняя крестообразная связка; 7 — медиальный мениск; 8 — поперечная связка колена. Рис. 4. Горизонтальный распил через область правого коленного сустава: 1 — подкожная преднадколенниковая сумка; 2 — подфасциальная преднаколенниковая сумка; 3 — связка надколенника; 4 — надколенник; 5 — апоневроз; 6 — латеральная широкая мышца бедра; 7 — бедренная кость; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — общий малоберцовый нерв; 10 — латеральная головка икроножной мышцы; 11 — подошвенная мышца; 12 — большеберцовый нерв; 13 — подколенные сосуды; 14 — подколенный лимфатический узел; 15 — медиальная головка икроножной мышцы; 16 — сухожилие полусухожильной мышцы; 17 — сухожилие полуперепончатой мышцы; 18 — сухожилие тонкой мышцы; 19 — портняжная мышца; 20 — медиальная широкая мышца бедра; 21 — суставная полость. Рис. 15. Артроскопическая картина при трансхондральном переломе суставной поверхности надколенника: видны трещины и отломки хряща. Рис. 24. Рентгенограмма коленного сустава при переломе межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Рис. 16. Артроскопическая картина при свежем повреждении суставного хряща наружного мыщелка бедренной кости. II Коленный сустав блокошаровидный сустав, образованный мыщелками бедренной кости, суставными поверхностями большеберцовой кости и надколенником. На передней поверхности сустава расположен надколенник (коленная чашечка). К нему прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра, продолжением этой связки является связка надколенника. Суставные поверхности бедренной, большеберцовой кости и надколенника покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей расположены два хряща серповидной формы — внутренний и наружный мениски. Весь коленный сустав заключен в суставную сумку. Она имеет несколько выпячиваний — завороты, синовиальные сумки и складки, содержащие жировую ткань. Передний отдел суставной сумки образован сухожилием четырехглавой мышцы. К. с. укреплен связочным аппаратом, который состоит из боковых и крестообразных связок. Основные движения в коленном суставе — сгибание и разгибание. Поводом для оказания первой помощи, как правило, являются различные повреждения коленного сустава. При большинстве травм сустава в его полость изливается кровь, которая скапливается в заворотах или синовиальных сумках. В результате этого изменяется форма сустава — сглаживается в различной степени его рельеф (сустав распухает), увеличивается его объем, появляется боль, усиливающаяся при движениях и напряжении мышц. При тяжелых внутрисуставных повреждениях кровоизлияние (гемартроз) выявляется вскоре после травмы, быстро нарастает, сустав как бы раздувается изнутри. При более легких травмах, например ушибе, гемартроз может появляться через несколько часов или даже на следующий день. Первая помощь при любом гемартрозе включает обездвижение сустава. Если объем его невелик, медленно увеличивается или остается небольшим, то для покоя достаточно наложить тугую бинтовую повязку, дополнив ее для лучшего сдавления заворотов переднего отдела сустава, небольшим ватно-марлевым кругом (так называемым бубликом) вокруг надколенника. На область сустава помещают холод (пузырь со льдом). Желательно полностью исключить нагрузку на сустав — не наступать на поврежденную ногу. Больной должен быть осмотрен врачом-травматологом, т.к. кровоизлияние в сустав может быть связано с повреждением менисков, связок, вывихом надколенника, переломами сочленяющихся костей. Из разрывов связок К. с. чаще встречается повреждение внутренней боковой связки (рис. 1, а). Одновременно может произойти повреждение мениска. При полном разрыве связки отмечают боль в суставе, голень легко отводится в сторону. При частичном ее повреждении отклонение голени в сторону менее выражено. Кровоизлияние в полость сустава обычно бывает большим, чем после ушиба. Часто также имеется кровоподтек на внутренней поверхности сустава. Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава (рис. 1, б) чаще происходит у лиц, активно занимающихся спортом. Нередко это повреждение сочетается с травмой внутренней боковой связки и мениска. Как правило, травма происходит в результате резкого поворота и отклонения голени кнаружи. Иногда пострадавший слышит треск, затем отмечается боль в суставе, он начинает распухать, т.к. в его полость изливается кровь. Первая помощь включает обездвижение сустава, на поврежденную ногу нельзя наступать, т.к. нагрузка может вызвать дополнительную травму. Конечности при длительной транспортировке придают возвышенное положение и к суставу прикладывают холод. Любое подозрение на повреждение связок К. с. является показанием для транспортировки пострадавшего в специализированный стационар для осмотра травматологом и дополнительного обследования. Повреждения менисков К. с. сразу после травмы мало отличаются от других его повреждений. В ряде случаев из-за ущемления сместившейся в полости сустава оторванной части мениска ограничивается подвижность в нем, т. е. возникает так называемая блокада сустава. В этом случае не следует пытаться насильственно ее устранить, т.к. можно еще больше повредить мениск или соседние внутрисуставные структуры. Поврежденную ногу обездвиживают в том положении, в котором блокировался сустав, прикладывают холод и доставляют пострадавшего в больницу. В коленном суставе может происходить Вывих коленной чашечки и вывих голени (рис. 2). В первом случае надколенник смещается (чаще кнаружи) в положении полусогнутой в колене ноги при повороте бедра кнутри. Как правило, вправление производит без особого труда сам пострадавший, перемещая коленную чашечку руками на место. В дальнейшем первая помощь включает обездвижение сустава на время транспортировки с помощью стандартной лестничной шины или подручных средств. В больнице из полости сустава удаляют излившуюся кровь и накладывают гипсовую повязку. При отсутствии иммобилизации после вправления вывиха надколенника может в последующем развиться привычный вывих. Вывих голени относится к очень тяжелым травмам. Чаще она смещается кзади (задний вывих) или кзади и кнаружи (задненаружный вывих). При заднем вывихе нередко повреждаются идущие в подколенной области сосуды и нервы, а при задненаружном — малоберцовый нерв. Характерным признаком вывиха является изменение формы К. с. после травмы и невозможность движений в нем. Этот вывих нужно срочно устранять, но нельзя пытаться это делать без общего обезболивания. Конечность обездвиживают шиной (лучше типа Дитерихса) или с помощью подручных средств (см. Бедро). При нарушении кровообращения в голени и стопе, если предстоит длительная транспортировка, можно перед наложением шины попытаться уменьшить смещение, которое является причиной сдавления сосудов. Для этого очень осторожно и медленно тянут за стопу вдоль продольной оси ноги и слегка отдавливают голень в направлении, обратном ее смещению. Не следует прикладывать больших усилий, т.к. это может нанести дополнительную травму и усугубить нарушение кровообращения. Переломы костей, образующих К. с., также относятся к тяжелым травмам. При переломе надколенника, происходящем обычно в результате падения на колено или удара по колену спереди, отмечаются припухлость сустава, обширная гематома, боль при движениях и ощупывании. Как правило, пострадавший не может сам разогнуть ногу в коленном суставе, а с посторонней помощью это получается без труда. При расхождении отломков коленной чашечки можно определить западение между ними. Первая помощь включает обездвижение коленного сустава в положении полного разгибания с помощью стандартной шины или используя подручные средства. В отличие от большинства повреждений сустава после обездвижения пострадавший может приступать на эту ногу. Внутрисуставные повреждения мыщелков бедренной и большеберцовой костей сопровождаются сильной болью в области колена, при смещении отломков изменяется форма сустава, обычно быстро нарастает кровоизлияние в полость сустава, в области сустава имеется обширное кровоизлияние, которое в дальнейшем распространяется на голень. Для обездвижения на время транспортировки лучше использовать стандартную шину типа Дитерихса или подручные средства. Следует помнить, что необходима импровизированная шина достаточно большой длины — от подмышечной впадины до стопы (наружная) и от промежности до стопы (внутренняя). При открытых повреждениях К. с. на рану накладывают стерильную повязку. Если рана небольшая и не проникает в полость сустава, то этим можно ограничиться, но при повреждении капсулы, связок, вывихах или переломах, сустав следует обездвижить с помощью шины. При открытых повреждениях, проникающих в полость сустава, также накладывают шину и пострадавшего срочно доставляют в стационар для хирургической обработки раны. При попадании в полость сустава инородных предметов (например, игла, стекло), также на рану накладывают стерильную повязку, и сустав обездвиживают в том положении, в котором он находится при оказании первой помощи. Не следует пытаться извлечь инородное тело, даже если оно на первый взгляд расположено под кожей и кажется, что это возможно без больших затруднений, т.к. без специальной обработки раны это приводит к дополнительному инфицированию полости сустава. При наложении повязки в этом случае нужно действовать очень осторожно (не двигать ногой), т.к. возможна миграция инородного тела. Повязку на сустав следует накладывать не слишком туго. Шинирование — см. Бедро. Повязки на коленный сустав при оказании первой помощи чаще накладывают бинтовые, при небольших поверхностных ранах и ссадинах нередко используют сетчатый бинт или лейкопластырь. Из бинтовых повязок (Повязки) на этот сустав обычно накладывают так называемую черепашью повязку (рис. 3). Первый тур бинта проводится через область надколенника, далее туры бинта расходятся вверх (на бедро) и вниз (на голень), каждый раз перекрещиваясь сзади (под коленом). Несколько реже используется так называемая сходящаяся черепашья повязка, отличающаяся тем, что первый тур накладывают на бедро или голень, а затем последующие туры перекрещиваются под коленом и постепенно сходятся к середине на уровне надколенника. Черепашьи повязки на коленный сустав лучше накладывать, если он полусогнут, а на выпрямленную ногу — использовать восьмиобразную повязку. Удобна также косыночная повязка (рис. 4). Рис. 2. Схема вывихов в коленном суставе: а — передний вывих; б — задний вывих. Рис. 4. Косыночная повязка на коленный сустав: а, б, в — этапы наложения повязки. Рис. 1. Способ определения повреждения боковых связок коленного сустава (а) и выявление симптома «выдвижного ящика» при повреждении крестообразных связок коленного сустава (б). Рис. 3. Бинтовая повязка на коленный сустав. Цифрами и стрелками обозначена последовательность наложения туров бинта.