Желудок

Желудок - отдаленных метастазов. Клиническая картина рака Ж. отличается большим разнообразием, что обусловлено частым возникновением заболевания на фоне гастрита, полипов, язвенной болезни. На ранних стадиях процесса рак Ж. не имеет специфических признаков, в связи с чем выделяют своеобразный симптомокомплекс (так называемый синдром малых признаков), характеризующийся снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, беспричинной слабостью, уменьшением аппетита, развитием желудочного дискомфорта (чувство тяжести и переполнения желудка, тошнота), беспричинным прогрессирующим похуданием, анемией. Симптоматика рака Ж. в разгаре заболевания более выражена и определяется особенностями опухоли — формой роста, размерами, локализацией, распространенностью опухолевого процесса и наличием метастазов, осложнениями (инфицирование и распад опухоли, нарушение проходимости, перигастрит и др.), а также реактивностью организма. Все симптомы при этом можно ориентировочно разделить на несколько групп: общие симптомы, обусловленные интоксикацией (снижение аппетита, появление немотивированной общей слабости, недомогание, похудание и др.), симптомы, связанные с поражением непосредственно желудка (боли, чувство тяжести, отрыжка и др.), симптомы, обусловленные присоединившимися осложнениями (дисфагия, рвота, кровотечения и др.). В зависимости от локализации опухоли могут преобладать те или иные симптомы. Так, при поражении проксимального отдела Ж. развивается сначала частичная, затем полная Дисфагия. У больных отмечаются срыгивания, икота, похудание, боли в груди. При раке тела Ж. местные симптомы менее выражены. Заболевание характеризуется преимущественно общими признаками — снижением аппетита, общей слабостью, похуданием, анемией. При раке дистального отдела, сопровождающемся стенозом привратника, в связи с нарушением проходимости появляются чувство тяжести и распирания в области Ж., отрыжка, повторная рвота, похудание. Распространение опухоли на поджелудочную железу вызывает резкие боли в спине. Инфильтрация или метастазирование в головку поджелудочной железы или ворота печени сопровождается желтухой механического генеза, прорастание поперечной ободочной кишки приводит к развитию кишечной непроходимости. Метастазирование при раке Ж. наблюдается очень часто, в т.ч. более чем у 50% оперированных больных. Распространение процесса происходит по 4 основным лимфатическим коллекторам (в ретропилорический бассейн, по направлению к воротам печени, в малый сальник и по большому сальнику к воротам селезенки), каждый из которых, в свою очередь, делится на 4 этапа соответственно глубине расположения лимфатических узлов (распространение метастазов за пределы первых двух этапов делает операцию бесперспективной). Отдаленные метастазы при раке Ж. возникают как лимфогенным (по току лимфы или в ретроградном направлении), так и гематогенным путем. В далеко зашедшей стадии заболевания метастазы можно обнаружить в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах. Типичным для рака Ж. является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова), в клетчатке малого таза (метастаз Шнитцлера), а также метастазирование в яичники (метастаз Крукенберга). Метастазы могут наблюдаться также в пупке, печени, поджелудочной железе, легких, костях, коже, подкожной клетчатке. Диагностика в далеко зашедших стадиях заболевания особых трудностей не представляет. Наряду с жалобами обращают на себя внимание выраженное истощение больного, землистый цвет лица, тусклый взгляд, сухость и снижение тургора кожи. Пальпаторно в эпигастральной области может определяться опухолевидное образование. При стенозе привратника наблюдаются вздутие живота и видимая перистальтика, при асците — резкое увеличение живота. С целью выявления отдаленных метастазов при осмотре больного особое внимание следует обращать на печень, область пупка и левой надключичной ямки, необходимо провести исследование per rectum и per vaginam. Исход в значительной мере зависит от раннего выявления заболевания. Поэтому важно обращать особое внимание на больных из групп риска (лица, имеющие в анамнезе ахилический гастрит, язвенную болезнь желудка, полипоз), а также на выявление ранних симптомов болезни (например, «малых признаков»). Большое значение имеет своевременное обнаружение изменений характера болей и новых симптомов у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта. Определенную роль в диагностике рака Ж. играют результаты лабораторного исследования — умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, ахлоргидрия, положительная реакция кала на скрытую кровь, а также данные иммунологических методов с помощью специфических опухолевых маркеров (см. Опухоли). Ведущее место в т.ч. в ранней диагностике рака Ж. занимают рентгенологические исследования и эндоскопия. Основными рентгенологическими признаками рака Ж. являются дефект наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой оболочки, нарушение проходимости (рис. 4, 5). При этом преобладание того или иного рентгенологического симптома зависит от морфологических особенностей, локализации, формы, размеров, характера роста и стадии развития опухоли, степени нарушений функции Ж. Так, при эндофитном росте определяются деформация и сужение просвета пораженного отдела органа, обусловленные инфильтрацией его стенки, при экзофитном росте ведущим рентгенологическим симптомом является дефект наполнения округлой формы с неровными контурами, при смешанных формах отмечается сочетание рентгенологических признаков. Рентгенологическая диагностика раковых опухолей, располагающихся в подслизистой основе и с изъязвлениями слизистой оболочки, а также плоского стелющегося рака затруднительна; тщательный анализ рентгенограмм позволяет в этих случаях выявить грибовидное возвышение или плоскую язву либо эрозию на рельефе слизистой оболочки. Гастроскопия дает возможность визуально определить локализацию, форму роста и характер опухоли (см. рис. к ст. Гастроскопия), распространенность процесса, а также получить отпечатки с поверхности опухоли для цитологического исследования. Для изучения строения опухоли производят прицельную гастробиопсию и гистологическое исследование слизистой оболочки, окружающей патологический очаг. Наличие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и печени определяют с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Лапароскопия позволяет выявить или исключить поражение органов брюшной полости и переход процесса на соседние органы, метастазы в печень, диссеминацию брюшины. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия с биопсией. Единственным радикальным методом лечения рака Ж. является своевременное оперативное вмешательство. При экзофитном раке, рас положенном в дистальном или проксимальном отделах Ж. без перехода на его тело применяют субтотальную резекцию (дистальную или проксимальную). При поражении тела Ж., а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастрэктомия. При прорастании опухоли в соседние органы (поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу, печень, селезенку) могут производиться комбинированные операции. При наличии противопоказаний к радикальной операции показаны паллиативные вмешательства (при дисфагии, вызванной опухолью проксимального отдела Ж., — гастростомия, при стенозирующем раке выходного отдела Ж. — гастроэнтероанастомоз, при прорастании или метастазировании рака Ж. в толстую или тонкую кишку с развитием непроходимости — наложение обходных межкишечных анастомозов). Химиотерапия также применяется лишь с паллиативной целью. Из химиотерапевтических средств наибольшее распространение получили фторпроизводные антиметаболиты (5-фторурацил и фторафур), которые назначают самостоятельно или в комбинациях с другими препаратами (например, винкристином, адриамицином). Применение различных схем химиопрепаратов позволяет добиться частичной регрессии процесса у 30—40% больных. Применяют также лучевую терапию, возможности которой, однако, при раке Ж. ограничены. Ее, как правило, назначают в предоперационном периоде или в сочетании с химиотерапией. Прогноз при раке Ж. зависит от формы роста опухоли, гистологической структуры. стадии процесса и других факторов. При экзофитной форме опухоли в I—II стадии процесса прогноз вполне благоприятный; при инфильтративной форме, особенно в III—IV стадии опухолевого процесса, — неблагоприятный. В целом после радикального вмешательства до срока 5 лет доживает 20—30% оперированных больных. Необходимо более раннее выявление заболевания. Этого можно достигнуть при динамическом наблюдении и регулярном обследовании больных, особенно из групп риска. Саркомы желудка, составляющие 3—5% всех злокачественных опухолей Ж., встречаются чаще у лиц молодого возраста. В зависимости от гистогенеза их делят на Лимфосаркомы, ретикулосаркомы, мезенхимальные и нейроэктодермальные саркомы. Особенностью этого вида опухолей в отличие от рака Ж. является то обстоятельство, что, даже достигая больших размеров, они долгое время остаются местным процессом и метастазируют значительно реже. В то же время нередко наблюдается экзогастральное расположение опухоли, когда основная часть опухоли находится вне желудка и опухоль прорастает в соседние органы. Рост сарком может быть экзофитным и инфильтрирующим. Клинически заболевание проявляется диспептическими расстройствами, лихорадкой, нередко (при распаде опухоли) желудочным кровотечением. Ведущим методом в диагностике сарком является рентгенологический. При инфильтрирующей форме роста сарком могут отмечаться поверхностная инфильтрация, локальное утолщение складок слизистой оболочки или изменение их контуров. Характерным симптомом экзофитных форм роста сарком Ж. является дефект наполнения, размером от 1 до 10 см и более с нечеткими, неровными контурами. Перистальтика в зоне локализации опухоли отсутствует независимо от формы ее роста. Гастроскопия с биопсией имеет меньшее значение при саркомах Ж., что в ряде случаев обусловлено отсутствием поражения слизистой оболочки. Определенное диагностическое значение, особенно при локализации опухоли на передней стенке Ж. и при диссеминации процесса, имеют лапароскопия с биопсией. Основным методом лечения является субтотальная резекция Ж. и гастрэктомия. При некоторых видах сарком эффективна химиотерапия. Наиболее часто применяют циклофосфан, метотрексат, винкристин, адриамицин. При локализованных лимфо- и ретикулосаркомах в неоперабельиых случаях назначают лучевую терапию. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Операции Подход к Ж. наиболее часто осуществляется через срединный, парамедианный, трансректальный и косой разрезы. Операции производят под общим обезболиванием. Вид операции на Ж. определяется целью вмешательства (лечебная, диагностическая), характером заболевания и наличием осложнений, состоянием больного. Гастротомия — рассечение стенки органа, применяется чаще с диагностической, реже с лечебной целью, например для извлечения инородных тел. Ж. разрезают обычно в направлении его продольной оси на границе средней и дистальной трети передней стенки. Края раны разводят крючками. По завершении осмотра слизистой оболочки Ж. рану ушивают непрерывным кетгутовым швом, после чего накладывают второй ряд швов. Гастростомию (создание наружного свища Ж.) выполняют для обеспечения питания больного, например при непроходимости пищевода или кардиального отверстия. Наиболее часто применяют гастростомию по Витцелю, при которой на переднюю стенку Ж. несколько наискось укладывают гастростомическую трубку. Вокруг трубки отдельными швами формируют серозно-мышечный канал, дистальный конец ее погружают в желудок, а другой конец выводят на переднюю брюшную стенку, как правило, в области левого подреберья. Гастроэнтеростомия (наложение анастомоза между Ж. и тонкой кишкой) осуществляется в качестве дренирующей операции при непроходимости в области нижней половины Ж., привратника или двенадцатиперстной кишки. Из различных методов гастроэнтеростомии наиболее распространены способ Бельфлера — наложение переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом (рис. 6, а), обеспечивающего наиболее длительную проходимость соустья при неоперабельной опухоли, и гастроэнтеростомия по Гаккеру — наложение заднего позадиободочного вертикального гастроэнтероанастомоза на короткой петле, используемого при рубцовых стенозах язвенной этиологии (рис. 6. б). Пилоропластика выполняется (в сочетании с различными вариантами ваготомии) при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также при перемещении Ж. в грудную полость при опухолях нижней трети пищевода. Наиболее часто применяемые способы — пилоропластика по Гейнеке — Микуличу и Финнею (рис. 7). Резекция желудка, которой принадлежит важное место среди операций на этом органе, подразделяется на дистальную и проксимальную. Дистальную резекцию Ж. выполняют при язвенной болезни желудка, доброкачественных и экзофитных злокачественных опухолях антрального отдела. Операция состоит из трех основных этапов: мобилизации подлежащей удалению части органа, собственно резекции намеченной части Ж. с подготовкой культи двенадцатиперстной кишки к следующему этапу операции и восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Выделяют два основных типа таких операций (рис. 8): первый тип — резекция Ж. с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке (способ Бильрот-I): второй тип -— резекция Ж. и создание анастомоза между культей Ж. и тощей кишкой (способ Бильрот-II) в различных модификациях (по Гофмейстеру — Финстереру, Бальфуру и др.). Проксимальную резекцию производят при раке проксимального отдела Ж. в случае отсутствия метастазов в лимфатических узлах желудочно-ободочной связки по большой кривизне. Операция предусматривает удаление проксимальной части, а также тела Ж. в области малой кривизны. В последующем из оставшихся отделов Ж. формируют трубку, которую затем соединяют с пищеводом (рис. 9). Гастрэктомия (полное удаление Ж.) включает те же основные этапы, что и резекция Ж. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают с помощью эзофагоеюноанастомоза с энтероэнтероанастомозом (рис. 10). Применяют и другие виды оперативных вмешательств. Так, при кровоточащей язве Ж. выполняют продольную гастротомию и после выявления источника кровотечения прошивают дефект. При прободении язвы ушивают перфоративное отверстие двухрядным швом или по методу Оппеля — Поликарпова (введение части большого сальника на питающей ножке в прободное отверстие с последующей его фиксацией по окружности дефекта к стенке Ж.). При язвенной болезни производят ваготомию. Наибольшее распространение получили двусторонняя стволовая, селективная желудочная и селективная проксимальная ваготомия. Стволовая ваготомия (рис. 11, а) заключается в пересечении стволов блуждающего нерва тотчас под диафрагмой, выше отхождения от них чревной и печеночной ветвей. Селективная желудочная ваготомия (рис. 11, б) состоит в пересечении всех желудочных ветвей переднего, а затем заднего стволов блуждающего нерва, в результате чего достигается денервация всего органа, при сохранении ветвей, идущих к чревному сплетению и печени. Цель селективной проксимальной ваготомии (рис. 11. в) — частичная денервация кислотопродуцирующей зоны желудка (тела и дна) с сохранением ветви блуждающего нерва, обеспечивающей двигательную функцию антрального отдела Ж. Две первые операции обычно сочетаются с пилоропластикой, последняя может выполняться изолированно. Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 2. с. 33, М., 1986; Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника, М., 1987, библиогр.; Василенко В.X. и Гребенев А Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1981, библиогр.; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, с. 84, М., 1988; Климентов А.А., Патютко Ю.И. и Губина Г.И. Опухоли желудка, М., 1988; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 209. М., 1988; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, с. 275, М., 1986; Сигал М.З. и Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака, Казань, 1987, библиогр.; Слинчак С.М. Рак желудка, Киев, 1985, библиогр.; Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка, Л., 1986, библиогр.; Физиология пищеварения, под ред. А.В. Соловьева и др., Л., 1974; Хирургические болезни, под ред. М.И. Кузина, с. 369, М., 1986; Хэм А. и Кормак Д. Гистология, пер. с англ., т. 4. с. 126, М., 1983. Рис. 5а). Рентгенограмма желудка при эндофитной форме роста рака с тотальным поражением: выражены деформация и сужение желудка на протяжении. Рис. 5б). Рентгенограмма желудка при эндофитной форме роста рака с ограниченным поражением: сужение и неровность контуров привратниковой части (указаны стрелкой). Рис. 10. Схематическое изображение эзофагоеюноанастомоза с энтероэнтероанастомозом после гастроэктомии (стрелкой указана ушитая культя двенадцатиперстной кишки). Рис. 2. Рентгенограмма желудка в норме при его обычном наполнении рентгеноконтрастным веществом. Рис. 9. Схематическое изображение проксимальной резекции желудка. Рис. 11. Схематическое изображение ваготомии: а — стволовой; б — селективной желудочной; в — селективной проксимальной. Рис. 8. Схематическое изображение дистальной резекции желудка: а — способ Бильрот-I; б — способ Бильрот-II в модификации Гофмейстера — Финстерера; в — способ Бильрот-II в модификации Бальфура. Рис. 7. Схематическое изображение пилоропластики (пунктиром обозначены линии рассечения): а — по Гейнеке — Микуличу (привратниковая часть желудка и двенадцатиперстная кишка рассекаются вдоль, образовавшееся отверстие ушивается в поперечном направлении); б — по Финнею (наложение анастомоза между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой). Рис. 6. Схематическое изображение гастроэнтеростомии: а — по Вельфлеру; б — по Гаккеру. Рис. 1. Схематическое изображение желудка (части желудка названы так, как принято в анатомии): 1 — кардиальная часть; 2 — дно желудка; 3 — тело желудка; 4 — привратниковая пещера; 5 — канал привратника. Рис. 4. Прицельная рентгенограмма желудка (с компрессией) при экзофитной форме роста рака антрального отдела: складки слизистой оболочки утолщены, обрываются (1); определяются множественные неправильной формы дефекты наполнения (2). Рис. 3. Рентгенограмма желудка в норме при его тугом наполнении рентгеноконтрастным веществом. II Желудок (ventriculus, gaster, PNA, BNA, JNA) полый орган пищеварительного тракта, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, обеспечивающий накопление пищи, частичное ее переваривание и всасывание.