Электрокардиография

Электрокардиография - тся инверсия зубца Т, смещение сегмента RST постепенно уменьшается. При накоплении экссудата резко уменьшается амплитуда комплекса QRS и других зубцов во всех отведениях. Иногда регистрируется альтернация комплекса QRS, под которой понимают регулярное чередование желудочковых комплексов, имеющих несколько различные амплитуду и форму. Небольшая деформация комплексов обусловлена главным образом перемежающейся неполной внутрижелудочковой блокадой. При слипчивом перикардите сегмент RST и зубец Т нередко дискордантны основному зубцу комплекса QRS; определяются признаки перегрузки предсердий. Синдром ранней (преждевременной) реполяризаци и желудочков выявляется только электрокардиографически: отмечаются смещение вверх от изолинии сегмента RST и наличие характерной зазубрины («волны перехода») на нисходящей части зубца R или на восходящей части зубца S. Связь этих изменений ЭКГ (обычно исчезающих на фоне тахикардии при физической нагрузке) с какой-либо известной формой патологии сердца пока не установлена, поэтому данный синдром относят к вариантам нормальной ЭКГ. Описаны два варианта синдрома — Т-положительный и Т-отрицательный (рис. 16). Первый, более частый, характеризуется элевацией сегмента RST, который имеет форму дуги с вогнутостью вниз и переходит в обычно высокий положительный зубец Т. При Т-отрицательном варианте смещенный вверх сегмент RST не имеет четкой дугообразности и переходит в отрицательный, иногда глубокий зубец Т. Описанные изменения ЭКГ приходится дифференцировать с подъемом сегмента RST при таких заболеваниях, как острый инфаркт миокарда, стенокардия Принцметала, острый перикардит с учетом клинических проявлений и динамики ЭКГ. Окончательно подтверждают диагноз синдрома ранней реполяризации желудочков изменения ЭКГ в пробе с физической нагрузкой, при которой на высоте учащения сердечных сокращений сегмент RST приближается к изолинии и зубец Т нормализуется. Электрокардиографы — приборы, предназначенные для регистрации ЭКГ. Их подразделяют на аналоговые и цифровые (микропроцессорные). Конструкция тех и других обязательно включает узлы аналогового прибора — систему электродов и коммутатор (селектор) отведений, обеспечивающие восприятие биопотенциалов с разных точек поверхности тела человека; блоки усиления биопотенциалов; цепи защиты усилителей от электрического разряда дефибриллятора (синхронизируемого по элементам воспроизводимой ЭКГ); калибратор и регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом, обеспечивающим точно установленные скорости движения диаграммной ленты (обычно 50 и 25 мм/с), на которой записывается ЭКГ. В конструкцию цифрового электрокардиографа в отличие от аналогового дополнительно включены микропроцессор с оперативным и постоянным запоминающими устройствами, аналогоцифровой и цифроаналоговый преобразователи усиленных биопотенциалов, символьно-цифровой индикатор, пульт управления. Цифровые электрокардиографы имеют значительные преимущества в отношении анализа и обработки сигналов, автоматизации управления и самоконтроля в процессе регистрации ЭКГ. Микропроцессор обеспечивает автоматическое переключение селектора отведений для последовательной записи ЭКГ во всех 12 отведениях и обработку сигналов, поступающих на микропроцессор в цифровой форме. Программы обработки сигналов и программы автоматического управления электрокардиографом содержатся в постоянном запоминающем устройстве прибора, а в блоке оперативной памяти хранятся дискретные значения регистрируемых сигналов. Методы цифровой фильтрации при обработке сигналов обеспечивают автоматическую центровку и регулировку усиления (масштаба) записи, определение максимальных и минимальных значений регистрируемых элементов ЭКГ, вычитание измеренной величины наводки 50 Гц из электрокардиографического сигнала без искажений последнего, сведение к минимуму артефактных смещений изолинии. На символьно-цифровые индикаторы для удобства работы выводится информация о частоте сердечных сокращений, скорости и чувствительности записи, обозначение отведений и др. В некоторых моделях предусмотрена возможность всю информацию записывать на бумагу. С учетом разных целей и для удобства регистрации электрокардиограммы выпускаются одно- и многоканальные электрокардиографы, т.е. предназначенные для одновременной записи ЭКГ только в одном или в нескольких отведениях. Одноканальные электрокардиографы предназначены главным образом для использования их на дому, в машинах скорой помощи или непосредственно у постели стационарного больного. Поэтому при их разработке стремятся предельно уменьшить весогабаритные характеристики, максимально упростить управление и по возможности оснастить их автономными средствами энергопитания. Многоканальные приборы предназначены для использования главным образом в стационарах; нередко в их конструкцию включены дополнительные входы для регистрации одновременно с ЭКГ сигналов других физиологических параметров (например, фонокардиограммы, реограммы), что значительно расширяет диагностическое использование приборов. Вычислительные средства, используемые в многоканальных цифровых электрокардиографах, имеют более широкие возможности, чем в одноканальных. В режиме обработки ЭКГ осуществляется автоматическое измерение амплитудно-временных параметров сигнала, информация может выводиться на регистратор в виде формализованных диагностических заключений вместе с фрагментами электрокардиографического сигнала. Запись алфавитно-цифровой информации и фрагментов кривых осуществляется на термобумаге обычно одним пишущим узлом, выполненным, например, в виде матричной головки. Многие цифровые электрокардиографы имеют встроенный блок (интерфейс) для связи с ЭВМ более высокого уровня. При работе с электрокардиографами необходимо соблюдать общие правила техники безопасности. В зависимости от способа защиты пациента и обслуживающего персонала от поражения электрическим током электрокардиографы относятся к I или II классу в соответствии с действующим стандартом. При использовании электрокардиографов I класса к местам их установки должны быть подведены трехполюсные розетки с заземлением. Качество записи во многом зависит от наложения электродов. Для предотвращения артефактов, обусловленных электродными потенциалами, целесообразно применять малополяризующиеся электроды, а в качестве токопроводящей среды между электродами и кожей рекомендуется использовать специальные пасты или прокладки из байки либо фильтровальной бумаги, смоченные в теплом 5—10% растворе хлорида натрия. Чтобы свести к минимуму помехи, обусловленные мышечными биопотенциалами, электроды конечностей необходимо помещать как можно ближе к кистям рук и ступням ног, а запись ЭКГ производить при полном покое пациента. Библиогр: Дошицин В.Л. Практическая электрокардиография, М., 1987, библиогр.; Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, под ред. Т.С. Виноградовой, М., 1986; Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста, Л., 1983; Микрокомпьютерные медицинские системы, под ред. У. Томпкинса и Дж. Уэбстера, пер. с англ., М., 1983; Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М., 1984, библиогр.; Чернов А.З. и Кечкер М.И. Электрокардиографический атлас, М., 1979, библиогр. Рис. 5. Электрокардиограмма здорового человека: ритм синусовый, 60 сокращений в 1 мин; интервалы: Р—Q = 0,13 с, Р = 0,10 с, QRS = 0,09 с, QRST = 0,37 с. Зубец Р в отведениях I, II, III, aVF, aVL, V2 — V6 положительный, в отведении V1 зубец Р — двухфазный (±), в отведении aVR —отрицательный. RII > RI = RIII (= +60°). Зубец TII > TI > TIII положительный. Зубец Q в отведениях I, II, aVF, V5—V6 не превышает 0,02 с. В грудных отведениях высота зубцов R и Т наибольшая в отведении V4; она постепенно уменьшается в направлении отведений V1 и V6, имея наименьшую величину в отведении V1. Переходная зона в отведении V3. Сегмент RST в отведениях I, II, V4—V6 на уровне изолинии в отведениях III, V2 — смещен вверх (менее 1 мм). Рис. 12. Электрокардиограмма в разные сроки развития заднебокового инфаркта миокарда (основные изменения видны в отведениях II, III, aVF, V6): a — через 2 часа от начала болевого приступа — зубец Т положительный, сегмент RST смещен вверх (монофазная кривая); б — на следующий день — сформировался патологический зубец Q, уменьшился зубец R, стал отрицательным зубец Т, сегмент RST несколько смещен вверх от изолинии (кроме того, в отведениях V1 и V2 зубец S уменьшился, в отведениях V1—V4 зубец увеличился, зубец Т стал высоким равнобедренным — «коронарным»), в — через 15 дней — отрицательный зубец Т углубился, сегмент RST стал изоэлектричным; г — через 1,5 мес. — зубец Т стал в отведениях II, III, aVF слабо отрицательным, в отведениях I и V6 положительным, в отведениях V1—V4 менее высоким. Рис. 2. Схема расположения электродов при регистрации однополюсных грудных отведении ЭКГ: V1 — V6 — общепринятые грудные отведения; V3R — V6R — дополнительные правые грудные отведения; 1, 2, 3, 4 — межреберные промежутки. Рис. 7. Электрокардиограмма при гипертрофии левого предсердия: зубец Р уширен (0,14 с), в отведениях I, II, V4—V6 двугорбый, имеет внутреннее отклонение в отведениях I, и V6 0,1 с, в отведениях V1 и /2 — двухфазный с увеличенной отрицательной фазой. Рис. 6. Варианты электрокардиограммы в отведениях I, II, III при различном положении электрической оси сердца: а — отклонение вправо; б — вертикальное положение; в — нормальное положение; г — горизонтальное положение; д — отклонение влево. На диаграммах внизу — величина ( при соответствующем положении электрической оси (ось обозначена стрелкой). Рис. 1. Схемы отведений электрокардиограммы от конечностей: а — стандартные отведения (треугольник Эйнтховена); проекция интегрального вектора Е на ось отведения образуется при опускании на нее перпендикуляров из нулевой точки диполя (0) и из конца вектора Е; проекция нулевой точки разделяет каждую из осей отведения на положительный и отрицательный компоненты; ПР — правая рука, ЛР — левая рука, ЛН — левая нога, II, III, IIII — проекции вектора Е соответственно на оси отведения ПР — ЛР, ПР—ЛН и ЛР—ЛН (I, II и III отведения). Рядом с осями отведений схематически представлены ЭКГ. Угол и между вектором Е и осью I отведения определяет направление электрической оси сердца; б — схема расположения осей усиленных однополюсных отведений от конечностей; aVR, aVL aVF (сплошные линии): знаками + и - обозначены положительный и отрицательный полюса отведений. Рис. 16. Электрокардиограммы (в отведениях V3, V4, V5) при разных вариантах синдрома ранней реполяризации желудочков: а — при Т-положительном варианте; б — при Т-отрицательном варианте. Стрелками указана «волна перехода». Рис. 10. Электрокардиограмма при гипертрофии правого желудочка и обоих предсердий. Отклонение электрической оси сердца вправо, QRS в отведении V1 имеет форму RS, зубец S в отведении V1 меньше в V2 в отведениях II, III, aVP, V1—V4 сегмент RST смещен вниз, зубец Т отрицательный. Зубец Р уширен (0,14 с), в отведениях III, aVF, V1 он двухфазный с увеличенной отрицательной фазой, в отведениях V2—V3 — высокий, заостренный. Рис. 11. Электрокардиограмма (отведение aVF), зарегистрированная в конце пароксизма желудочковой тахикардии (230 сокращений в 1 мин) у ребенка 10 лет с синдромом Ервелла — Ланге-Нильсена. При пароксизме — двунаправленная форма и меняющаяся амплитуда желудочковых волн. После спонтанного восстановления синусового ритма, чему предшествовала экстрасистола (указана стрелкой), длительность интервала Р—Q составляет 0,28 с, интервала Q—Т — 0,59 с (при норме не более 0,42 с). Рис. 4. Схематическое изображение нормальной электрокардиограммы: Р — зубец, отражающий ход распространения возбуждения по предсердиям; интервал Р-Q — время от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков; интервал Q-Т — время электрической систолы желудочков, включающей распространение возбуждения по желудочкам сердца — комплекс QRS, сегмент RST и зубец Т; волна U, которая в норме наблюдается не всегда; R-R (Р-Р) — межцикловой интервал; Т-Р — диастолический интервал. Рис. 8. Электрокардиограмма при гипертрофии правого предсердия и правого желудочка у больного с хроническим легочным сердцем (S-тип ЭКГ): зубец Р в отведениях II, Ill, aVF высокий (PII > 2,5 мм), нормальной ширины (0,09 с), с заостренной вершиной. Желудочковый комплекс в стандартных и в левых грудных отведениях имеет форму RS, переходная зона смещена влево (зубец R равен зубцу S в отведении V6 и меньше зубца S в отведениях V1—V5). Рис. 9. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка с признаками его систолической перегрузки: комплекс QRS в отведениях V5 и V6 имеет форму R (отсутствуют зубцы Q и S), зубец R в отведениях V5, V6 больше, чем в V4, RI > RII RIII III ( = +16°) зубец S в отведениях V1, V2 глубокий; сумма амплитуд зубца R в отведении V5 и зубца S в отведении V2 составляет 45 мм, сегмент RST в отведениях I, II, aVL, V4—V6 смещен вниз, зубец Т в отведениях V4—V6, отрицательный, асимметричный. Определяются также признаки гипертрофии левого предсердия — двугорбый зубец Р в отведении V5 глубокая отрицательная фаза зубца Р в отведении V1. Рис. 13. Электрокардиограмма при передозировке дигоксина: неполная атриовентрикулярная блокада второй степени с периодами Самойлова — Венкебаха (5: 4). интервал Q—Т укорочен (0,32 с, при должном 0,35 с), сегмент RST «корытообразно» смещен вниз от изолинии. Рис. 14. Электрокардиограмма при тромбоэмболии легочной артерии: форма комплекса QRS в отведении I—RS, III—QR (при уширении SI и RIII), V1—rSr (синдром S1, QIII и неполная блокада правой ветви пучка Гиса) сегмент RST приподнят одновременно в отведениях III, aVF и V1, V2 зубец Т двухфазный (±) в отведениях III и aVF и отрицательный в отведениях V1—V3. Рис. 15. Электрокардиограмма при остром перикардите в динамике: а — на второй день болезни — конкордантное смещение вверх сегмента RST во всех стандартных и грудных отведениях: б — на пятый день — смещение RST несколько уменьшилось, появился отрицательный зубец Т в отведениях II, V2—V5; в — на 12-й день — сегмент RST менее приподнят зубец Т в отведениях I, II, aVF, V2—V6 углубился, амплитуда зубца R слегка уменьшилась, зубец Q не увеличился. Рис. 3. Схематическое изображение центров автоматизма и проводящей системы сердца: 1 — предсердно-желудочковый узел; 2 — дополнительные пути быстрого предсердно-желудочкового проведения (пучки Кента); 3 — пучок Гиса; 4 — мелкие разветвления и анастомозы левых ветвей пучка Гиса; 5 — левая задняя ветвь пучка Гиса; 6 — левая передняя ветвь пучка Гиса; 7 — правая ветвь пучка Гиса; 8 — дополнительный путь предсердно-желудочкового проведения — пучок Джеймса; 9 — межузловые пути быстрого проведения; 10 — синусно-предсердный узел; 11 — межпредсердный путь быстрого проведения (пучок Бахмана); ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек. II Электрокардиография (Электро- + Кардиография) 1) (син. актинокардиография — устар.) — метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов его электрического поля (биопотенциалов); 2) (син. электрокардиология — нрк) — область электрофизиологии, изучающая электрические процессы в работающем сердце в нормальных и патологических условиях.