Инсульт

Инсульт - я мозга, на повышение резистентности ткани мозга к гипоксии и улучшение его метаболизма. Поскольку ишемический И. обычно развивается на фоне повышения коагулирующих свойств крови и снижения активности ее фибринолитической системы, назначают антикоагулянты и антиагреганты. В первые 2—5 дней заболевания применяют прямой антикоагулянт гепарин; противопоказаниями к его назначению являются высокое АД (выше 180 мм рт. ст.) или, наоборот, значительное его снижение, эпилептические припадки, коматозное состояние, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь желудка и др. В случае развития ДВС-синдрома приходится применять гепарин даже при наличии противопоказаний. При назначении гепарина обязателен лабораторный контроль за свертываемостью крови — индекс протромбина не должен снижаться менее 40—50%, время кровотечения должно удлиняться в 11/2—2 раза. За 1—2 дня до окончания курса лечения гепарином рекомендуется назначить антикоагулянты непрямого действия (фенилин и неодикумарин, синкумар). Важное значение имеет применение антиагрегантов. У больных молодого и среднего возраста с выраженным атеросклерозом или сочетанием атеросклероза с гипертонической болезнью особенно эффективен пентоксифиллин, который не оказывает выраженного действия на свертывающую систему крови, но положительно влияет на ее реологические свойства. Больным пожилого и старческого возраста без значительных изменений сердечно-сосудистой системы целесообразно назначение ксантинола никотината, пармидина, индометацина. Наличие у больных выраженной тахикардии, стойкого повышения АД является показанием для применения анаприлина. При инфаркте полушарий мозга предпочтительно назначение кавинтона. Однако в отдельных случаях кавинтон ухудшает венозный отток из полости черепа, его нельзя применять в комбинации с гепарином. При инфаркте ствола мозга целесообразнее использование циннаризина. В ряде случаев возможно применение ацетилсалициловой кислоты, которая влияет только на тромбоцитарное звено гемостаза. Эффективным средством, улучшающим мозговой кровоток и реологические свойства крови, является эуфиллин, но его не следует назначать больным с тяжелыми ишемическими поражениями сердца. При быстрой отмене антиагрегантов возникает синдром отмены, характеризующийся резким повышением реологических свойств крови и ухудшением общего состояния больного, в связи с чем необходимо строго придерживаться схем снижения дозы препаратов. В целях улучшения микроциркуляции и коллатерального кровообращения в зоне инфаркта мозга, а также для снижения активности свертывающей системы крови целесообразно применение метода гемодилюции (разведения крови) реополиглюкином или полиглюкином. Важную роль в лечении инфаркта мозга играет метаболическая терапия с назначением барбитуратов-антигипоксантов, угнетающих метаболизм мозга, уменьшающих периферическую дилатацию интактных сосудов и вазогенный отек мозга, вследствие чего происходит перераспределение крови в зону локальной ишемии. Барбитураты показаны преимущественно больным с психомоторным возбуждением, пароксизмальными изменениями мышечного тонуса, наличием судорожной активности на ЭЭГ. Наиболее часто используют тиопентал-натрий или гексенал, фенобарбитал. Выраженным антигипоксическим действием обладает оксибутират натрия (ГОМК), который, в отличие от барбитуратов, поддерживает окислительные процессы в мозге на достаточно высоком уровне. Барбитураты и ГОМК вводят обязательно под контролем АД, ЭКГ, ЭЭГ. Средствами метаболической терапии являются также препараты ноотропного действия, повышающие устойчивость мозга к гипоксии за счет стимуляции церебрального метаболизма и вторичного усиления кровоснабжения (пирацетам, аминалон, пиридитол). Применение препаратов ноотропного действия целесообразно в восстановительном периоде инсульта, а также в остром периоде у больных без выраженной общемозговой симптоматики и расстройства сознания. Метаболическая терапия включает использование церебролизина, глутаминовой кислоты, метионина, эссенциале, клофибрата (мисклерон, липомид), линетола, арахидена. Курс лечения — 11/2—2 мес. Оперативное лечение инсультов. При геморрагических И. показаниями к хирургическому лечению являются прогрессирующее ухудшение состояния больных с появлением симптомов дислокации головного мозга (Дислокация головного мозга). Оперативное вмешательство эффективно в случаях латеральной локализации гематом в больших полушариях и необходимо при кровоизлияниях в мозжечок. Предпочтительные сроки проведения операции — 1—2-е сутки после И. Внутримозговую гематому опорожняют либо путем пункционной аспирации ее жидкого содержимого, либо путем вскрытия полости, при котором кроме жидкого содержимого удаляют и сгустки крови. При прорыве крови в желудочки мозга ее вымывают через полость гематомы и дефект в стенке желудочка. Кроме того, показанием к хирургическому лечению является разрыв артериальных и артериовенозных аневризм, клинически проявляющийся субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием. В этом случае оперативное вмешательство направлено на выключение аневризмы из кровообращения мозга. Хирургическое лечение ишемических И. может заключаться в операции на мозге в области инфаркта и в операции на магистральных сосудах, в результате поражения которых возник инфаркт. Физиологически обоснованные показания к операциям при инфаркте мозга еще не уточнены, в связи с чем их проводят редко. Чаще предпринимаются операции на сонных и позвоночных артериях, плечеголовном стволе, подключичных, реже средних мозговых артериях. Показаниями к операциям на сонных артериях являются стеноз внутренней сонной артерии, сопровождающийся преходящими нарушениями мозгового кровообращения, стойкой, но не грубой неврологической симптоматикой, симптомами хронической ишемии мозга; двусторонний окклюзирующий процесс в сонных артериях; патологическая извитость сонных артерий с нарушением мозгового кровообращения. Операции на позвоночных артериях проводятся при атеросклеротической их окклюзии и стенозе, аномальном отхождении и сдавлении при шейном остеохондрозе. Реабилитация больных направлена на функциональное восстановление или компенсацию неврологического дефекта, социальную, бытовую и профессиональную реабилитацию. Ее следует начинать уже в остром периоде И. и осуществлять поэтапно, систематически, в течение длительного времени. Медикаментозная восстановительная терапия включает метаболические препараты (ноотропные средства, аминокислоты, эссенциале, АТФ, витамины группы В и др.), биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, настойка женьшеня и др.). по показаниям — антихолинэстеразные средства (прозерин, оксазил), улучшающие нервно-мышечную проводимость. При наличии спастичности мышц применяют миорелаксанты (изопротан, баклофен, мидокалм), а в случаях повышения пластического тонуса — циклодол и др. Медикаментозная коррекция двигательных нарушений эффективна лишь в комбинации с лечебной физкультурой (ранняя профилактическая укладка парализованных конечностей, пассивная и активная гимнастика), массажем, физиотерапевтическими процедурами, рефлексотерапией. Успех восстановительного лечения во многом зависит от приобщения больного к активному участию в нем. Целесообразно использование метода биологической обратной связи (ЭМГ-обратной связи), позволяющего больном) самому контролировать тонус и силу сокращения мышц. Коррекцию речевых расстройств проводят логопедическими методами, эффективность которых также определяется активностью самостоятельных занятий больного. Одним из основных методов восстановительной терапии больных, перенесших И., является общеукрепляющая и специальная лечебная физкультура. Комплекс общеукрепляющих упражнений включает пассивные и активные движения конечностей, подбираемые индивидуально, и дыхательные упражнения. Назначение упражнений в ранние сроки после И. имеет целью избежать нарушений, вызванных гипокинезией, при которой развивается гипотрофия и гипотония мышц, уменьшается минутный объем крови, жизненная емкость легких и др. Систематические дыхательные упражнения у больных с постинсультными двигательными нарушениями нормализуют вентиляцию легких и ликвидируют дыхательную недостаточность. Специальные физические упражнения направлены на восстановление патологически измененного мышечного тонуса, уменьшение степени пареза, устранение патологических содружественных движений и формирование важнейших двигательных навыков. Лечебную гимнастику начинают в период, когда сглаживаются общемозговые явления (нарушение сознания и др.) и проявляются двигательные расстройства. Как правило, с 5—6-го дня после И. для парализованных конечностей создают специальную укладку (лечение положением), чтобы избежать развития мышечных контрактур. Больной лежит на спине, парализованную руку отводят в сторону, на уровень плеча, предплечье разгибают и супинируют, кисти и пальцам придают положение максимального разгибания, большой палец отводят в положение разгибания; положение кисти фиксируют лонгетой и мешочком с песком (рис. 1). Парализованную ногу для профилактики сгибательной контрактуры обычно укладывают выпрямленной с небольшой ротацией вовнутрь, под колено подкладывают невысокий марлевый валик, стопу слегка пронируют; стопа в состоянии тыльного сгибания должна упираться в спинку кровати или специально сделанный для этого упор (рис. 1). В течение дня необходимо следить за правильностью укладок паретичной руки и ноги, менять положение больного в постели несколько раз в день. Помимо положения на спине, больного следует укладывать на здоровый бок и проводить пассивные движения в плечевом, локтевом, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (рис. 2). Для снижения спастичности следует держать парализованную конечность в тепле (шерстяной чулок, варежка). При ранней и выраженной контрактуре мышц конечности надо фиксировать в корригирующем положении круглосуточно (если позволяет общее состояние больного). Лечение положением продолжают не только в период постельного режима, но и тогда, когда больной начинает вставать и самостоятельно ходить. С начала второй недели после И. одновременно с лечением положением, начинают легкий массаж и лечебную гимнастику. На руке массажируют обычно мышцы разгибатели, на ноге — сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы. Пассивные движения паретичными конечностями выполняют в медленном темпе, осторожно, стараясь не вызвать боли или повышения тонуса мышц. Эти движения выполняют вначале на здоровой, а затем на больной стороне, начиная с проксимальных отделов, изолированно в каждом суставе (по 8—10 движений). При восстановлении активных движении в паретичных конечностях эти движения стараются развить, создавая облегченные условия выполнения путем поддержки конечности лямками, прикроватными рамами и др. (рис. 3). Для снижения общей нагрузки выполнение упражнений пассивной гимнастики необходимо чередовать с дыхательными упражнениями и паузами для отдыха. По мере улучшения общего состояния, при появлении произвольных движений в тазобедренном суставе, больного начинают сажать в кровати, сначала с опорой спиной на подушки, стену, затем опускают ноги, и он сидит самостоятельно, поставив ноги на скамейку, при этом необходимо обращать внимание на правильное положение парализованной стопы. При изменении положения (лежа, сидя, стоя) больному обязательно помогает медперсонал. К обучению ходьбе приступают еще в период постельного режима, производя пассивное или активное сгибание и разгибание паретичной конечности. Больному, хорошо переносящему положение сидя (без головокружения, изменения частоты пульса), помогают вставать, его постепенно приучают опираться на парализованную ногу и переносить на нее тяжесть тела. Обычно на 4—6-й неделе при отсутствии противопоказаний больного пробуют учить ходить (рис. 4). Вначале необходимо его поддерживать с двух сторон, при этом больной должен осторожно нагружать паретичную конечность, наклоняя туловище вперед. По мере восстановления ходьбы поддержка становится необязательной; инструктор идет рядом с больным (с парализованной стороны), наблюдая за паретичной рукой, лежащей на косынке в положении разгибания кисти, и противодействуя сгибательной синергии руки при ходьбе. Нужно следить за правильным положением стопы, подтягивая отвисающий носок резинкой, фиксированной к коленному суставу. В процессе восстановления используют трехопорный костыль, ходьбу в манеже, а затем по специальной следовой дорожке. При переходе к полупостельному режиму лечебную гимнастику можно проводить в зале ЛФК. Следует целенаправленно вырабатывать у больного навыки самообслуживания во время одевания, туалета, еды и др. Гимнастические упражнения в зале должны быть кратковременными, но не часто повторяться. Основная физическая нагрузка должна приходиться на непораженные конечности. Для восстановления мелких движений руки используют лепку, различные мячи, кубики, движения по скользящим поверхностям (рис. 5). Бытовые навыки восстанавливают упражнениями с застегиванием и расстегиванием пуговиц, на специальных стендах с застежками-«молниями», замками с ключами и др. Больной должен выполнять различные движения рукой несколько раз в день по 10—15 мин, не утомляя паретичные мышцы. Упражнения с предметами следует чередовать с упражнениями на расслабление кисти и с пассивными расслабляющими движениями. В дальнейшем целью лечебной гимнастики является выработка у больных навыков самообслуживания, при возможности и трудовых навыков бывшей профессии, т.к. переквалификация больных, перенесших инсульт, крайне затруднена. См. также Лечебная физическая культура. Прогноз зависит от характера и течения И., локализации и распространенности поражения, наличия осложнений. Прогностически неблагоприятными признаками являются глубокие нарушения сознания, развитие отека мозга и вторичного стволового синдрома, нарушение витальных функций. Летальность при кровоизлияниях в мозг составляет в среднем 60—90%. Причиной смерти чаще является отек и дислокация мозга. Большинство больных умирают в первые двое суток, причем большая часть — в первые сутки. Относительно благоприятно протекают ограниченные латеральные гематомы полушарий большого мозга, удаленные от ликворопроводящих путей, а также И. с диапедезным кровоизлиянием в белое вещество мозга. В этих случаях возможны сначала стабилизация, а затем улучшение состояния. Прогноз при ишемическом И. более благоприятный. Летальный исход наступает примерно в 20% случаев при обширных инфарктах полушарий большого мозга, развившихся вследствие острой закупорки внутричерепной части внутренней сонной артерии (с разобщением виллизиева круга) или средней мозговой артерии, а также при обширных стволовых инфарктах вследствие острой окклюзии позвоночных и основной артерий. Прогноз благоприятнее при патологии экстракраниального отдела магистральных сосудов, постепенном развитии окклюзирующего процесса. Профилактика. Первичная профилактика включает выявление больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, с дисциркуляторной энцефалопатией, с преходящими нарушениями мозгового кровообращения; особое внимание должно уделяться наблюдению за больными с выраженной артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ревматизмом. Необходимы систематическая медикаментозная терапия основного заболевания, соблюдение правильного режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой, организация рационального питания с ограничением жирных, сладких, мучных блюд, исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Вторичная профилактика (профилактика возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения) осуществляется с помощью диспансерного наблюдения за больными. Библиогр.: Аносов Н.Н. и Виленский Б.С. Инфаркт мозга, Л., 1978; Антонов И.П. и гиткина Л.С. Вертебрально-базилярные инсульты, Минск, 1977, библиогр.; Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт, М., 1971; Виленский Б.С. Неотложные состояния в невропатологии, с. 219, Л., 1986; Гусев Е.И., Боголепов Н.Н. и Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга, М., 1979; Диагностика и классификация психических заболеваний позднего возраста, под ред. Е.С. Авербуха и др., с. 109, Л., 1970; Колтовер А.Н. и др. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения, М., 1975; Лечебная физическая культура, под ред. В.А. Епифанова, с. 207, М., 1987; Марков Д.А., Злотник Э.И. и Гиткина Л.С. Инфаркт мозга, Минск, 1973, библиогр.; Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней, с. 56, М., 1982; Сосудистые заболевания нервной системы, под. ред. Е.В. Шмидта, с. 227, 581, М., 1975; Струков А.И. и Серов В.В. Патологическая анатомия, с. 233, М., 1979; Шмидт Е.В., Лунев Д.К. и Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга, М., 1976; Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия, с. 145, М., 1977. Рис. 2. Пассивные упражнения для парализованных конечностей: а — движения в плечевом суставе; б,в,г — движения в локтевом суставе; д,е — движения в тазобедренном и коленном суставах. Рис. 1. Лечебные укладки парализованных конечностей при гемиплегии: а — в положении лежа на спине рука разогнута и фиксирована мешочком с песком, стопа фиксирована в положении тыльного сгибания специальным упором; б — в положении лежа на здоровом боку кисть и лучезапястный сустав парализованной руки разогнуты и фиксированы с помощью мягкой повязки. Рис. 5. Специальные упражнения за столом для восстановления движений в суставах кисти и пальцев: а — с помощью приспособления, уравновешивающего вес парализованной руки; б — лепка из пластилина; в — захват и перекладывание кубиков; г — построение пирамидки. Рис. 4. Тренировка в ходьбе: а — с помощью инструктора ЛФК; б — с использованием специальной трости для увеличения площади опоры; в — на специальной лестнице. Рис. 3. Активные упражнения для парализованной конечности: а — удержание стопы в приданном ей положении; б — сгибание и разгибание в коленном суставе. II Инсульт острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга и расстройством его функций. Основные причины И. — гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного мозга. И. может возникать также при других заболеваниях сосудов (например, аневризме мозговых сосудов), ревматизме, болезнях крови и др. Различают геморрагический инсульт, при котором происходит кровоизлияние в мозг, и ишемический инсульт, возникающий вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождающийся размягчением участка мозговой ткани — инфарктом мозга. Хотя у большинства больных И. возникает внезапно, нередко ему предшествуют так называемые предвестники. Например, при гипертонической болезни и атеросклерозе усиливаются шум и тяжесть в голове, головная боль и головокружение, появляется преходящая слабость руки или ноги, иногда резкая общая слабость. Геморрагический И. чаще происходит днем, нередко после стресса, эмоционального напряжения. У больного наступает парез (паралич) рук и ног, обычно с одной стороны (например, правые рука и нога при кровоизлиянии в левое полушарие головного мозга), нарушается речь. Многие больные теряют сознание, не реагируют на окружающее; в первые часы бывают судороги, рвота, храпящее дыхание. Ишемический И. может произойти в любое время суток, однако чаще это происходит ночью, во время сна, иногда он развивается постепенно. Например, сначала «немеет» рука, затем половина щеки, а в дальнейшем нарушается речь. В целом же проявления И. обусловлены расположением кровоизлияния или инфаркта мозга, что приводит к нарушению соответствующих функций мозга. Вопрос о госпитализации больного с И. решает врач. В первые часы важно установить правильный диагноз, характер заболевания, поскольку лечение больных с ишемическими и геморрагическими И. различно. После И. у больных могут сохраняться более или менее длительное время различные нарушения сознания, двигательных функций (параличи, парезы), расстройства речи, чувствительности, мочеиспускания. Восстановление нарушенных функций (движений, речи и др.) после инсульта происходит медленно, и ко времени выписки из больницы может быть далеко не полным. Поэтому по возвращении домой больной нуждается в особом уходе. Прежде всего, необходимо строго соблюдать некоторые гигиенические условия. Матрац на постели больного должен быть ровным и нежестким, простыня — без складок. Это способствует предупреждению пролежней (Пролежень) и других осложнений. Если больной пользуется «уткой» или судном, то под них кладут клеенку, покрытую пеленкой, которую после туалета легко сменить. Больного ежедневно подмывают и делают общие обтирания камфорным спиртом или туалетной водой. При кормлении лежачему больному приподнимают голову или придают ему полусидячее положение. Пища должна быть легкоусвояемой, а жидкость следует давать из поильника или через полиэтиленовую трубочку. Если больной после И. остается дома или после выписки из стационара ему предписан постельный режим, нужно следить за его правильным положением в постели. Когда больной лежит на спине, к кровати со стороны парализованной руки ставят табуретку, на нее кладут большую подушку, угол которой должен находиться под плечевым суставом. Руку разгибают в локтевом суставе, на кисть с ладонной поверхности с разведенными и выпрямленными пальцами накладывают лонгетку, вырезанную из фанеры и доходящую до середины предплечья. Ее обертывают ватой и бинтом, а затем другим бинтом привязывают к кисти и предплечью. Разогнутую руку поворачивают ладонью вверх, отводят в сторону под углом в 90° и укладывают на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и вся рука были на одном уровне, в горизонтальной плоскости. Это предупреждает развитие тугоподвижности и боли в плечевом суставе. Между рукой и грудной стенкой помещают валик из марли и ваты. Чтобы сохранить приданное руке положение, на нее кладут мешочек с песком. Парализованную ногу сгибают в коленном суставе на 15—20°, под колено подкладывают валик из ваты и марли. Стопу сгибают под углом в 90° и удерживают в таком положении ящиком, обтянутым стеганым ватником, каким-либо футляром, в который больной упирается подошвой. Когда больного поворачивают на здоровый бок, парализованным конечностям придают другое положение. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и укладывают на подушку, ногу также сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и тоже кладут на подушку. Поворачивать больного со спины на бок и наоборот и укладывать в рекомендованных положениях следует через каждые 11/2—2 ч. Во время еды, лечебной гимнастики и массажа, а также послеобеденного отдыха и ночного сна руке и ноге специального положения придавать не надо. Независимо от степени остаточного нарушения движений по рекомендации лечащего врача назначают лечебную гимнастику, больного учат садиться, подтягиваясь за лямку, привязанную к спинке кровати. Сидящему надо положить за спиной подушку (лучше две подушки), чтобы ему не требовалось усилий для удержания тела в таком положении. Тех, кто может самостоятельно, без напряжения сидеть в постели, надо учить пересаживаться на стоящий рядом с постелью стул или кресло-качалку. Больного, который может вставать, обучают правильной ходьбе — сначала с помощью особой трости («козелок» с четырьмя ножками), потом с обыкновенной тростью и, наконец, без нее. Все мероприятия по активизации больного в домашних условиях (обучение сидеть, ходить) проводят под контролем медработника. Программу занятий по лечебной гимнастике составляют невропатолог и методист по лечебной физкультуре. При расстройствах речи проводят логопедические занятия по специальной программе. Как правило, занятия по восстановлению речи и лечебную гимнастику начинают в стационаре, а затем продолжают в домашних условиях и, наконец, амбулаторно. При легких остаточных явлениях И. рекомендуют санаторное лечение, предпочтительно в привычных климатических условиях. Реабилитация больных, перенесших И., процесс длительный, восстановление функций происходит не в полной мере и не всегда. III Инсульт (insultus; лат. insulto наскакивать, нападать) вызванное патологическим процессом острое нарушение кровообращения в, головном или спинном мозге с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы. Инсульт апоплектический (i. apoplecticus) — см. Инсульт геморрагический. Инсульт геморрагический (i. haemorrhagicus; син.: апоплексический удар, апоплексия мозга, И. апоплектический) — И., обусловленный кровоизлиянием в головной мозг или под его оболочки. Инсульт ишемический (i. ischaemicus) — И., обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга. Инсульт тромботический (i. thromboticus) — И., обусловленный закупоркой сосуда мозга тромбом. Инсульт эмболический (i. embolicus) — И., обусловленный закупоркой сосуда мозга эмболом.