Дифтерия

Дифтерия - | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дифтерия носоглотки                      | 15—20                                 | 20—40                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дифтерия гортани локализованная  | 15—20                                 | 30—40                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дифтерия гортани                           | 30—40                                 | 60—80 (до 120)            | | распространенная                           |                                            |                                     | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дифтерия носа локализованная      | 10—15                                 | 20—30                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дифтерия глаза локализованная     | 10—15                                 | 15—30                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дифтерия кожи локализованная      | 10                                        | 10—30                         | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дифтерия пупка локализованная     | 10                                        | 10                                | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дифтерия половых органов             | 10—15                                 | 15—30                         | | локализованная                               |                                            |                                     | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Первое введение сыворотки осуществляется дробно: вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной (1:100) сыворотки — проба на чувствительность, спустя 30 мин при отрицательной пробе подкожно с целью десенсибилизации вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, еще через 30 мин при отсутствии каких-либо побочных реакций внутримышечно — всю остальную часть первоначальной лечебной дозы. Если внутрикожная проба положительна, сыворотку вводят дробно по схеме в соответствии с «Наставлением к сыворотке». В зависимости от формы Д. противодифтерийную сыворотку назначают однократно или повторно. Повторное введение при локализованной и распространенной Д. ротоглотки осуществляют через 24 ч в случае замедленного уменьшения налетов. При токсической Д. ротоглотки сыворотку вводят через каждые 12 ч до значительного уменьшения интоксикации, отека слизистых оболочек ротоглотки, налетов и регионарных лимфатических узлов. Курсовую дозу больной должен получить за 2—21/2 дня. Больным Д. гортани дозу сыворотки подбирают с учетом стадии заболевания. Так, если при локализованной Д. гортани в катаральной стадии первоначальная доза составляет 15 000—20 000 ME, то в стадии стеноза она увеличивается до 30 000—40 000 ME, введение повторяют 2—3 раза до стихания стенотических явлений. Одновременно с введением противодифтерийной сыворотки при токсических формах Д. проводят неспецифическую дезинтоксикационную терапию. При Д. гортани назначают ингаляции увлажненного кислорода, осуществляют коррекцию кислотно-основного состояния; в случае сочетания Д. гортани с токсической Д. ротоглотки показаны глюкокортикоидные гормоны. Показанием к оперативному вмешательству является наступление предасфиктической фазы. Больным Д. гортани, развившейся на фоне токсической Д. ротоглотки, оперативное вмешательство проводят раньше в связи с нарастанием обструктивной дыхательной недостаточности и гипоксии. При локализованной Д. гортани возможна интубация трахеи, при распространенной Д. гортани или сочетании локализованной Д. с токсической Д. ротоглотки необходима Трахеостомия. Важное значение при Д. гортани имеют постоянный дренаж трахеобронхиального дерева, раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия. Лечение инфекционно-токсического шока проводится так же, как и при других инфекционных болезнях. Особенностями его являются раннее введение противодифтерийной сыворотки, проведение гемосорбции перед очередным введением сыворотки. При инфузионной терапии следует учитывать, что в случае развития тяжелого миокардита суточный объем внутривенно вводимых растворов должен быть ограничен до 50 мл/кг детям и до 800—1000 мл взрослым при соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:1 или 1:2; применение сердечных гликозидов и внутривенное вливание препаратов калия противопоказано в связи с возможным усилением нарушения сердечного ритма. В качестве антикоагулянта более оправдано использование гепарина. Лечение миокардита проводят совместно с кардиологом под контролем ЭКГ. При легком течении миокардита наряду с соблюдением постельного режима покачаны рибоксин, индометацин, сульфокамфокаин, кокарбоксилаза. В случаях среднетяжелого и тяжелого течения миокардита необходимы строгий охранительный режим, глюкокортикоиды парентерально и внутрь из расчета 2 мг нреднизолона на 1 кг массы тела детям и 40—60 мг в сутки взрослым до достижения терапевтического эффекта, вольтарен или индометацин, рибоксин, курантил, внутривенное введение 10—20% раствора глюкозы с инсулином, витаминами С, В6 и кокарбоксилазой. При некротических изменения; миокарда эффективно применение гепарина наряду с реополиглюкином и свежезамороженной плазмой до уменьшения и стабилизации процесса. В период выздоровления расширение режима осуществляется постепенно. С целью лечения полирадикулоневрита, которое проводится с участием невропатолога, назначают нитрат стрихнина, витамины В1 и В6 парентерально, прозерин и (или) галантамин. Эффект глоткокортикоидов при уже развившемся полирадикулоневрите не убедителен, хотя при их использовании (например, по поводу миокардита) до появления выраженных симптомов поражения нервной системы отмечалось более легкое его течение. Больные полирадикулоневритом нуждаются в тщательном уходе. В случае нарушения глотания кормить больного следует осторожно, малыми порциями или через зонд. В связи с частым развитием аспирационной пневмонии у больных полирадикулоневритом не следует применять большие дозы и длительный курс глюкокортикоидов, при аспирационной пневмонии рекомендуется антибактериальная терапия. При нарушении дыхания показаны постуральный дренаж, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и трахеи, в тяжелых случаях — искусственная вентиляция легких. В восстановительном периоде присоединяют физиотерапию, массаж, ЛФК. Прогноз зависит от тяжести Д. и сроков начала лечения. Летальные исходы могут наступить при токсической Д. ротоглотки II, III степени тяжести и гипертоксической Д. от инфекционно-токсического шока, тяжелого миокардита, распространенного полирадикулоневрита, осложненного пневмонией. Причинами смерти при Д. гортани являются асфиксия, пневмония. Наиболее высока летальность при сочетании токсической Д. ротоглотки с распространенной Д. гортани. Восстановление функции миокарда после тяжелого миокардита происходит, как правило, через 4—6 мес., в отдельных случаях формируется Кардиосклероз. Признаки тяжелого полирадикулоневрита обычно ликвидируются в течение нескольких месяцев, более длительному сохранению симптомов способствует сахарный диабет, хронический алкоголизм. Симптомы поражения почек полностью исчезают после выздоровления. Профилактика. Основное значение в борьбе с Д. имеет активная плановая иммунизация населения вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина, АКДС-анатоксин, АДС—М-анатоксин), которая проводится в соответствии с «Календарем профилактических прививок» (см. Иммунизация); это позволяет создать длительный и напряженный антитоксический иммунитет. Большую роль в предупреждении распространения инфекции играют раннее выявление больных дифтерией, в т.ч. легкими и стертыми формами, путем активного наблюдения и раннего бактериологического обследования больных ангиной, перитонзиллярным абсцессом, острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом; выявление носителей токсигенных штаммов коринебактерий Д. в очагах инфекции и при обследовании коллективов риска. Больные Д. и носители токсигенных коринебактерий Д. подлежат изоляции и лечению (санации) в условиях стационара. Сроки изоляции больных и бактерионосителей, мероприятия по отношению к лицам, контактировавшим с ними (разобщение и др.), — см. Изоляция инфекционных больных. Большое значение имеет текущая и заключительная Дезинфекция. Библиогр.: Крылова М.Д. Дифтерийная инфекция, М., 1976, библиогр.; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С.Д. Носова, с. 39, М., 1980; Советская педиатрия, под ред. М.Я. Студеникина в. 3. с. 166. М., 1985, библиогр.; Фаворова Л.А. и др. Дифтерия, М., 1988, библиогр.; Философова Т.Г. и др. Дифтерийная инфекция, Киев, 1984, библиогр. Рис. 3б). Токсическая дифтерия ротоглотки II—III степени тяжести (второй день лечения противодифтерийной сывороткой): отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до ключиц. Рис. 2. Распространенная дифтерия ротоглотки: серовато-белые отторгающиеся налеты на гиперемированных с цианотичным оттенком небных миндалинах, дужках и язычке. Рис. 3а). Токсическая дифтерия ротоглотки II—III степени тяжести (второй день лечения противодифтерийной сывороткой): гиперемия с цианотичным оттенком и выраженный отек мягкого неба, небных миндалин и язычка, серовато-белые налеты на небных миндалинах (больше слева) и задней поверхности язычка. Рис. 1. Локализованная дифтерия ротоглотки: пленчатый серовато-белый налет на небной миндалине, гиперемия небной дужки и небного язычка. II Дифтерия (diphtheria) острая инфекционная болезнь, вызываемая Corinebacterium diphtheriae, передающаяся воздушно-капельным путем; характеризуется крупозным или дифтеритическим воспалением слизистых оболочек зева, носа, гортани, трахеи, реже — других органов с образованием фибринозных пленок и общей интоксикацией. Дифтерия вульвы (d. vulvae) — осложнение Д. или ее самостоятельная форма, характеризующаяся отеком больших и малых половых губ, грязно-серыми налетами, изъязвлениями и гнойными выделениями. Дифтерия глаза (d. oculi; син. конъюнктивит дифтерийный) — форма Д., характеризующаяся отеком век, гнойными или гнойно-кровянистыми вы делениями, фибринозными налетами на конъюнктиве век, реже глазного яблока, в тяжелых случаях плотно спаянными с подлежащими тканями. Дифтерия кожи (d. cutis) — клиническая форма Д., характеризующаяся полиморфной сыпью в виде геморрагических пятен, пустул, импетиго и т.д. Дифтерия носа (rhinitis diphtherica; син. ринит дифтерийный) — форма Д., характеризующаяся серозно-кровянистыми или гнойно-кровянистыми выделениями из носа, поверхностными эрозиями слизистой оболочки и кровянистыми корочками или пленчатыми фибринозными налетами. Дифтерия раны (d. vulneralis) — осложнение раневого процесса дифтерийной инфекцией. Дифтерия токсическая (d. toxica) — тяжелая клиническая форма Д., характеризующаяся обширными фибринозными пленчатыми налетами в зеве, выраженным регионарным лимфаденитом, отеком шейной клетчатки и явлениями интоксикации.