Пороки сердца приобретённые

Пороки сердца приобретённые - чем другие гликозиды, угнетающие автоматизм синусового узла (при синусовом ритме) и функции проводимости (при мерцательной аритмии). К таким препаратам относятся коргликон, строфантин, а для длительного применения — целанид. Назначают сердечные гликозиды при декомпенсированных П. с. п. пожизненно, дозы подбирают индивидуально, контролируя эффект в соответствии с динамикой клинических симптомов недостаточности кровообращения и аускультативных проявлений порока (последние могут существенно измениться при наличии относительной недостаточности какого-либо клапана). При рецидивах кардита, гипокалиемии после применения мочегонных средств, а также при различных патологических процессах, нарушающих дыхательную функцию (пневмония, массивный гидроторакс), сердечные гликозиды временно отменяют (или уменьшают их дозу) до ликвидации патологии и стабилизации состояния больного. При необходимости на фоне использования сердечных гликозидов назначают препараты калия (например, панангин), анаболические гормоны и другие средства, улучшающие метаболизм миокарда. Наряду с применением сердечных гликозидов и диуретиков, особенно при низкой их эффективности, в лечении недостаточности кровообращения при П. с. п. успешно используют антагонисты кальция (см. Блокаторы кальциевых каналов), нитраты и другие препараты из группы периферических вазодилататоров (см. Сердечная недостаточность). Хирургическое лечение Наибольшее распространение получили вальвулотомия, или комиссуротомия, вальвулопластика, или клапаносохраняющая коррекция П. с. п., и Протезирование клапанов сердца. Вальвулотомия осуществляется путем разделения сросшихся по комиссурам створок. Комиссуротомия может быть закрытой (створки разделяют без прямого визуального контроля) и открытой, когда створки разделяют под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Искусственное кровообращение). Наличие только П. с. п. не является показанием к хирургическому лечению. У многих больных с П. с. п. состояние кровообращения существенно не нарушается, что позволяет им вести активный образ жизни до преклонного возраста. Общими показаниями к хирургическому лечению П. с. п. служат появление выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики с декомпенсацией по малому и большому кругу кровообращения или возникновение осложнений (обызвествления створок клапана, тромбоза левого предсердия). Хирургическое лечение П. с. п. противопоказано во время обострения ревматического процесса, в ранние сроки после тромбоэмболии сосудов головного мозга, почек. Нецелесообразно выполнять операции с искусственным кровообращением при наличии сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения. Абсолютно противопоказано хирургическое лечение П. с. п. в условиях искусственного кровообращения при многих формах геморрагических заболеваний и синдромов (наследственные коагулопатии, наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии, аутоиммунные тромбоцитопении и др.), а также крайней степени декомпенсации кровообращения, не поддающейся терапевтическому лечению. Все операции при П. с. п. проводят после тщательного клинического обследования и предоперационной терапевтической подготовки. У больных с предотечным состоянием или с начавшимся отеком легких вальвулотомия может быть выполнена без предварительного обследования и терапевтической подготовки. Закрытая вальвулотомия показана при неосложненных клапанных стенозах менее 1,5 см в диаметре; может быть пальцевой, инструментальной и баллонной. Пальцевая вальвулотомия применяется при рыхлом сращении створок митрального клапана и чаще выполняется у детей. К этой методике разделения сросшихся створок иногда прибегают для оказания экстренной хирургической помощи больным с отеком легких, развившемся на фоне стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Основным методом хирургического лечения неосложненных форм стеноза левого атриовентрикулярного отверстия является закрытая инструментальная митральная комиссуротомия, чреспредсердная или чрезжелудочковая. Широко внедряется в кардиохирургическую практику эндоваскулярная катетерная баллонная вальвулотомия, которая наиболее эффективна при стенозе аортального и трехстворчатого клапанов, а также при клапанном стенозе легочного ствола. Общим осложнением при всех видах вальвулотомии является регургитация — обратное поступление крови через оперированный клапан. Послеоперационная недостаточность может быть обусловлена ригидностью створок или подклапанных структур, а также разрывом физиологической комиссуры при митральной вальвулотомии. Тяжелым осложнением закрытой вальвулотомии является разрыв створки клапана. В этих случаях необходима повторная хирургическая коррекция порока в условиях искусственного кровообращения. Вальвулопластика выполняется при отсутствии грубодеформирующего фиброза или массивного обызвествления оперируемого клапана сердца. С помощью вальвулопластики восстанавливают функции всех элементов клапана; она включает операции на створках, сухожильных хордах, папиллярных мышцах и фиброзном кольце клапана. Вальвулопластика начинается с разделения сросшихся по комиссурам створок для обеспечения свободного доступа к сухожильным хордам и папиллярным мышцам. Мобильность утолщенных, ригидных створок восстанавливают их истончением. Для этого створку расправляют на специальном крючке с утолщением на конце в виде оливы. Толщина тангенциального среза зависит от выраженности фиброзных изменений створок. Небольшие включения солей кальция не являются препятствием для вальвулопластики. Очаги кальциноза иссекают, а образовавшийся дефект в створке ушивают или закрывают заплатой из аутоперикарда. Сухожильные хорды 1-го и 2-го порядка нередко продольно рассекают; при укорочении хорд 3-го порядка их пересекают. Перерастянутые хорды укорачивают путем создания петли с последующей ее фиксацией в разрезе папиллярной мышцы. Распространенными операциями на сухожильных хордах атриовентрикулярных клапанов сердца являются также отделение хорд, припаянных к эндокарду желудочков и к желудочковой поверхности створок, создание искусственных хорд и др. На папиллярных мышцах чаще выполняют два вида операций: продольное рассечение и отделение папиллярных мышц, припаянных к эндокарду желудочка. Реконструктивно-пластические операции на створках, сухожильных хордах и папиллярных мышцах позволяют восстановить подвижность створок, сопоставить края створок по линии смыкания и значительно уменьшить объем регургитации. После восстановления функции хорд-папиллярно-створочного комплекса переходят к заключительному этапу вальвулопластики — устранению остающейся регургитации за счет сужения фиброзного кольца клапана (аннулопластики). Основным осложнением при вальвулопластике является неадекватная коррекция порока. Частой ее причиной является завышение показаний к клапаносохраняющей операции. При неэффективности вальвулопластики показано протезирование клапанов сердца. Вальвулотомия и вальвулопластика позволяют оперированным больным переносить физические нагрузки, сопоставимые с нагрузками здоровых людей, что, кроме физической, определяет психическую и социальную реабилитацию. ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика П. с. п. состоит в предупреждении болезней, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, т.е. она совпадает с профилактикой Ревматизма, инфекционных Эндокардитов, Атеросклероза, Сифилиса и более редких форм патологии, осложняющихся пороками сердца. При возникновении этих заболеваний формирование порока сердца может быть предупреждено их ранним эффективным лечением. Существенное значение для профилактики П. с. п., связанных с ревматическим и инфекционным эндокардитами, имеют закаливание организма, осуществляемое с детства (см. Закаливание), санация очагов хронической инфекции (особенно при хроническом тонзиллите, отите, синусите, кариесе зубов). Вторичная профилактика, т.е. система мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования органических изменений клапанного аппарата сердца и нарушений насосной функции сердца, проводится в рамках консервативного лечения больных с компенсированными П. с. п. и предупреждения рецидивов ревматизма, осуществляемой по программе, действующей в единой государственной системе профилактики и лечения ревматизма. Библиогр.: Амосов Н.М. и др. Хирургическое лечение приобретенных сопутствующих пороков трехстворчатого клапана при протезировании митрального клапана, Грудная хирургия, № 5, с. 8, 1981; Бакулев А.Н. Хирургическое лечение митральных стенозов, с. 32, 149, 1958; Василенко В.X. Приобретенные пороки сердца, Киев, 1972, библиогр.; Грабар Л.Е. Аннулопликация левого атриоветрикулярного отверстия полукисетным швом у больных с ревматической митральной недостаточностью, Хирургия, № 5, с. 106, 1984, библиогр.; Йонаш В. Частная кардиология, пер. с чеш., ч. 1, с. 914, 918, Прага, 1962; Кипшидзе Н.Н., Цискаришвили Д.Л. и Даваришвили Т.И. Пролапс митрального клапана, Тбилиси, 1985; Костюченок Б.М. Пороки трикуспидального клапана, М., 1977; Маколкий В.И. Приобретенные пороки сердца. М., 1977; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтмана, пер. с венгер., с. 252, Будапешт, 1985; Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов, под ред. М.А. Иваницкой, М., 1970; Руководство по кардиологии, под ред. Е.И. Чазова, т. 3, с. 250, М., 1982; Цукерман Г. И. Многоклапанные ревматические пороки сердца, М., 1969. Рис. 16. Рентгенограмма грудной клетки больного с аортальным стенозом: поперечник сердечной тени увеличен влево, талия сердца резко выражена, дуга левого желудочка удлинена и закруглена («аортальная» конфигурация). Рис. 5б). Рентгенограмма грудной клетки больной с хронической митральной недостаточностью (правое косое положение): тень сердца значительно увеличена, контрастированный пищевод отклонен кзади по дуге большого радиуса, легочный конус правого желудочка выбухает умеренно. Рис. 6. Фонокардиограмма (с верхушки сердца) больного с травматической митральной недостаточностью в результате разрыва задней папиллярной мышцы: I тон отсутствует, голосистолический шум, нарастающий к II тону. Рис. 1. Макропрепарат иссеченного митрального клапана при ревматическом пороке: резкая деформация створок с крупнобугристыми кальцинатами; формирование стеноза типа воронки. Рис. 7б). Фонокардиограмма (с точки Боткина — Эрба) больного с пролапсом митрального клапана (в положении стоя): смещение щелчка к I тону, увеличение амплитуды шума. Рис. 4. Фонокардиограмма (с верхушки сердца) больного с недостаточностью митрального клапана: амплитуда I тона снижена, убывающий систолический шум, отчетливый III тон (указан стрелкой). На этом рисунке, а также на рис. 6, 7, 9, 14, 19, 21 фонокардиограммы приведены в обычной для фонокардиографического исследования синхронной записи с ЭКГ. Рис. 18. Схема основных изменений сердца и гемодинамики при недостаточности трикуспидального клапана (обозначения те же, что на рис. 3): дилатация и гипертрофия правых желудочка и предсердия, повышение давления в правом предсердии и венах большого круга кровообращения; стрелкой указано направление регургитации крови в систолу. Рис. 17. Каротидная сфигмограмма (КСГ), зарегистрированная вместе с ЭКГ и ФКГ у больного с аортальным стенозом: характерная зазубренность на восходящем колене КСГ («петушиный гребень»), дикротическая волна отсутствует; на ФКГ — снижение амплитуды I и II тонов, ромбовидный систолический шум. Рис. 5а). Рентгенограмма грудной клетки больной с хронической митральной недостаточностью (передняя проекция): тень сердца расширена в поперечнике в обе стороны, справа выбухает дуга левого предсердия, легочный ствол почти не выбухает. Рис. 14. Фонокардиограмма (с точки Боткина — Эрба) больного с аортальной недостаточностью: снижение амплитуды II тона, протодиастолический шум. Рис. 3б). Схематическое изображение камер сердца в их связи с системой кровобращения при недостаточности митрального клапана; дилатация и гипертрофия (коричневым цветом) левых желудочка и предсердия, повышение давления крови (голубым цветом) в левом предсердии и в малом круге кровообращения; стрелкой показано направление регургитации крови в систему. Рис. 10в). Рентгенограмма грудной клетки больного с митральным стенозом (передняя проекция): выраженные признаки легочной гипертензии, резко выбухает дуга легочного ствола, корни легких расширены, но структурны, расширенные тени артериальных ветвей как бы обрываются (симптом «ампутации»), поперечник сердца увеличен, правый атриовазальный угол смещен вверх, третья дуга по левому контуру сердечной тени выбухает. Рис. 7а). Фонокардиограмма (с точки Боткина — Эрба) больного с пролапсом митрального клапана (в положении лежа): мезосистолический щелчок (указан стрелками) и телесистолический шум. Рис. 13. Рентгенокимограмма сердца при аортальной недостаточности: видны четкие высокоамплитудные зубцы по контурам аорты и левого желудочка сердца. Рис. 15. Схема основных изменений сердца при аортальном стенозе (обозначения те же, что на рис. 3): повышение давления в полости левого желудочка, выраженная гипертрофия его миокарда; перекрещенной стрелкой указано место препятствия продвижению крови (стеноз) в систолу. Рис. 9. Электрокардиограмма в I стандартном отведении (вверху) и фонокардиограмма (внизу) с верхушки сердца больного с митральным стенозом: широкий с двумя вершинами зубец Р на ЭКГ (P-mitrale), на ФКГ — высокоамплитудный I тон, тон открытия митрального клапана (указан стрелкой), диастолический шум с пресистолическим усилением. Рис. 12. Схема основных изменений сердца при недостаточности аортального клапана (обозначения те же, что на рис. 3): значительная дилатация и гипертрофия левого желудочка; стрелкой указано направление регургитации крови в диастолу. Рис. 2. Макропрепарат сердца (вид из аорты) при ревматическом аортальном стенозе: видны сращения створок клапана, просвет отверстия на уровне створок представляется треугольным. Рис. 11а). Рентгенограмма грудной клетки больного с декомпенсированным митральным стенозом: до операции комиссуротомии (резко выражен застой в легких). Рис. 21а). ЭКГ и ФКГ при сочетанном трикуспидальном пороке с преобладанием стеноза (в фазе спокойного выдоха): на ЭКГ — высокий вольтаж зубцов Р и S, на ФКГ — голосистолический и пресистолический шумы. Рис. 21б). ЭКГ и ФКГ при сочетанном трикуспидальном пороке с преобладанием стеноза: на высоте вдоха резкое усиление шумов (симптом Риверо-Корвальо). Рис. 22. Рентгенограмма грудной клетки больного с сочетанным митральным пороком в комбинации с трикуспидальной недостаточностью: выбухание третьей дуги и пульмонального конуса, расширение поперечника тени сердца, в том числе значительно вправо. Рис. 11б). Рентгенограмма грудной клетки больного с декомпенсированным митральным стенозом: через 1 месяц после операции (почти полное исчезновение застоя в легких). Рис. 3а). Схематическое изображение камер сердца в их связи с системой кровобращения в норме: 1 — левый желудочек сердца; 2 — митральный клапан; 3 — левое предсердие; 4 — аорта; 5 — легочный ствол; 6 — правое предсердие; 7 — трикуспидальный клапан; 8 — правый желудочек; 9 — капилляры большого круга кровообращения; 10 — капилляры малого круга кровообращения; розовым цветом выделен миокард предсердий и желудочков; заполненность системы кровью при нормальном давлении представлена красным цветом (артериальная кровь) и синим цветом (венозная кровь). Рис. 8. Схема основных изменений сердца и гемодинамики при митральном стенозе (обозначения те же, что на рис. 3): повышение давления в левом предсердии и в малом круге кровообращения, значительная дилатация и гипертрофия левого предсердия, гипертрофия правого желудочка; перекрещенной стрелкой указано место препятствия продвижению крови (стеноз) в диастолу. Рис. 20. Схема основных изменений сердца и гемодинамики при трикуспидальном стенозе (обозначения те же, что на рис. 3): повышение давления в правом предсердии и венах большого круга кровообращения, дилатация и гипертрофия правого предсердия; перекрещенной стрелкой указано место препятствия продвижению крови (стеноз) в диастолу. Рис. 10а). Рентгенограмма грудной клетки больного с митральным стенозом (передняя проекция): выбухания третьей дуги по левому контуру тени сердца, поперечник сердечной тени мал. Рис. 19. Югулярная флебосфигмограмма (ФГС), зарегистрированная вместе с ЭКГ и ФКГ низких (Н) и высоких (В) частот у больного с трикуспидальной недостаточностью: систолический венный пульс (высокая волна с, почти отсутствует х-коллапс, у-спад развивается медленно); на ФКГ — голосистолический шум. Рис. 10б). Рентгенограмма грудной клетки больного с митральным стенозом (правая косая проекция): контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса.