Пищевод

Пищевод - но обнажают разрезом, проводимым параллельно и кпереди от левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В качестве доступа к грудной части П. чаще используют правостороннюю переднебоковую или заднебоковую торакотомию в области четвертого — шестого межреберья. Применяют также левостороннюю торакотомию, а при операциях на нижнегрудном отделе — торакофренолапаротомию в седьмом — восьмом межреберье слева. Брюшную часть П. обнажают обычно через срединный лапаротомный доступ, мобилизуя левую долю печени пересечением треугольной связки. Сагиттальная диафрагмотомия позволяет при использовании ряда приемов мобилизовать П. в заднем средостении до верхней апертуры грудной клетки без торакотомии. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Ушивание дефекта в стенке П. производят при проникающих ранениях, свищах, дивертикулах. При проникающих ранениях обычно используют двухрядные узловые швы (см. Швы хирургические). Для надежности рану в зависимости от локализации часто прикрывают лоскутом, выкроенным из мышцы (на ножке), париетальной плевры, ткани легкого, диафрагмы (на ножке) или фундопликационной манжеткой. После ушивания стенки П. обязательны дренирование околопищеводной клетчатки и назогастральная декомпрессия (введение зонда в желудок через носовой ход). Ушивание свищей П. проводится по тем же принципам, но в качестве первого этапа в ряде случаев формируют фундопликационную манжетку для создания антирефлюксного клапана с целью устранения заброса желудочного содержимого в П. При дивертикулэктомии рану ушивают в поперечном направлении, иногда одновременно с рассечением констриктора глотки по его задней поверхности. Эзофаготомию выполняют при фиксированных инородных телах, когда удаление их с помощью эндоскопа не представляется возможным. В зависимости от локализации инородного тела используют один из перечисленных доступов. В дальнейшем рану ушивают по вышеописанным принципам. Эзофагокардиотомию осуществляют при далеко зашедших стадиях ахалазии кардии. Разрез производят по передней стенке П. При этом он распространяется на суженный участок органа, частично на область, расположенную выше сужения, и желудок. Операцию заканчивают формированием фундопликационной манжетки с целью избежания рефлюкс-эзофагита. Резекция и экстирпация П. показаны при злокачественных опухолях, реже при рубцовых послеожоговых и пептических стриктурах и другой патологии. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта осуществляют одномоментно или в несколько этапов. Идеальным органом для замещения полностью удаленного П. или его части является желудок (как целиком, так и в виде изо- или антиперистальтической трубки из большой кривизны). При невозможности использовать для эзофагопластики желудок (например, при его ожоге, язвенной болезни, резекции) трансплантат формируют из толстой кишки (преимущественно ее левых отделов). Наименее пригодна для этой цели тонкая кишка, трансплантаты из которой наиболее часто подвергаются некрозу. Располагают желудочный или кишечный трансплантат на груди под кожей, в плевральной полости или в заднем средостении. В последнем случае трансплантат бывает наиболее коротким, однако при этом требуется удаление П., что при тяжелых послеожоговых стриктурах и выраженных изменениях в окружающих тканях нецелесообразно. Анастомозы трансплантата с П. накладывают по типу конец в конец, конец в бок или бок в бок, возможны соединения трансплантата с глоткой. Чем выше накладывается анастомоз, тем меньше вероятность возникновения рефлюкса и рецидива стриктуры анастомоза. Антирефлюксные операции осуществляют, например, при тяжелом рефлюкс-эзофагате. Они включают различные методики фундопликации и эзофагофундорафии (неполной фундопликации). При желудочной гиперсекреции эти операции дополняют селективной проксимальной ваготомией (см. Желудок). Библиогр.: Баиров Г.А. Хирургия пороков развития у детей, с. 135, Л., 1968; Березов Ю.Е. Рак пищевода, М., 1979, библиогр.; Ванцян Э.Н. и Скобелкин О.К. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка, Ташкент, 1975; Василенко В.X., Гребенев А.Л. и Сальман М.М. Болезни пищевода, М., 1971, библиогр.; Гастроэнтерология, под ред. Дж.X. Барона и Ф.Г. Муди, пер. с англ., т. 1, с. 234, М., 1985; Григорович И.Н. Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, Л., 1985; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей, с. 264, М., 1978; Клиническая онкология, под ред. Н.Н. Блохина и Б.Е. Петерсона, т. 2, с. 96, М., 1979; Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, под ред. Э.Н. Ванцяна, с. 44, М., 1982; Пелещук А.П., Ногаллер А.М. и Ревенок Е.Н. Функциональные заболевания пищеварительной системы, с. 31, 35, Киев, 1985; Петровский Б.В., Ванцян Э.Н. и Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. Хирургия, № 5, с. 10, 1985; Сакс Ф.Ф. и др. Пищевод новорожденного, с. 79, Томск, 1988; Справочник по онкологии, под ред. Б.Е. Петерсона, с. 383, М., 1974; Тамулевичюте Д.И. и Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии, с. 41, М., 1986; Шалимов А.А. Саенко В.Ф. и Шалимов С.А. Хирургия пищевода, М., 1975. Рис. 11. Эндоскопическая картина при варикозном расширении вен пищевода. Рис. 10. Рентгенограмма пищевода при наличии послеожогового пищеводно-медиастинального свища: определяется затек рентгеноконтрастного вещества в средостение. Рис. 5. Эндоскопическая картина рубцовой стриктуры пищевода. Рис. 8. Эндоскопическая картина пульсионного дивертикула пищевода. Рис. 4. Рентгенограмма тотальной послеожоговой стриктуры пищевода. Рис. 9. Эндоскопическая картина тракционного дивертикула пищевода. Рис. 2. Часть стенки пищевода в поперечном разрезе: 1 — эпителий; 2 — лимфатический фолликул; 3 — мышечная оболочка; 4 — железы; 5 — мышечная пластинка слизистой оболочки; 6 — вены; 7 — артерии. Рис. 7. Больной с фарингоэзофагальным (ценкеровским) дивертикулом. Рис. 14. Эндоскопическая картина рака пищевода. Рис. 3. Рентгенограмма пищевода при перфорации: принятое через рот рентгеноконтрастное вещество распространяется в заднем средостении в виде большого затека. Рис. 12. Эндоскопическаая картина липомы пищевода. Рис. 1. Схематическое изображение пищевода: 1 — верхнее сужение; 2 — среднее сужение; 3 — нижнее сужение; 4 — диафрагма; 5 — кардиальная часть желудка; 6 — брюшная часть пищевода; 7 — грудная часть пищевода; 8 — шейная часть пищевода; 9 — глотка. Рис. 6. Рентгенограмма при идиопатическом спазме пищевода. Рис. 13. Эндоскопическая картина лейомиомы пищевода. II Пищевод (esophagus, PNA; oesophagus, BNA, JNA) трубчатый мышечный орган пищеварительной системы, расположенный между глоткой и желудком, служащий для проведения пищи в желудок.