Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца - нное по показаниям хирургическое лечение И. б. с. улучшает витальный прогноз у большинства больных, включая случаи поражения ствола левой венечной артерии или трех магистральных венечных артерий со снижением фракции выброса левого желудочка, если в этих случаях применяется операция АКШ, хотя последняя сама по себе не вполне безопасна (операционная летальность составляет от 1 до 4%). При удачно выполненной операции АКШ толерантность больных к нагрузке существенно повышается; у 70—80% больных восстанавливается обычный уровень физической активности при значительном урежении или полном прекращении приступов стенокардии на 3—4 года после произведенной операции. Продолжительность эффекта АКШ определяется длительностью проходимости венозных шунтов; через 7—10 лет после операции около половины из них полностью закрываются, а в половине шунтов с сохранившейся проходимостью обнаруживаются стенозирующие изменения. В то же время среди оперированных больше лиц, полностью избавившихся от приступов стенокардии и ведущих активный образ жизни. Сравнение эффективности медикаментозного и хирургического лечения И. б. с., проведенное в США и ряде стран Европы, показало, что оперативное лечение дает лучшие отдаленные результаты при поражениях трех венечных сосудов, а также в случаях поражения двух сосудов, когда имелся стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой артерии. Чрескожная баллонная ангиопластика дает наилучшие результаты у больных с давностью стенокардии 1—2 года при изолированных (непротяженных) некальцинироваиных концентрических стенозах, расположенных в средних отделах крупных артерий. Повторное стенозирование дилатированных участков артерий наблюдается уже в первые 3—6 мес. после процедуры в 15—40% случаев. Библиогр.: Гасилин B.C. и Сидоренко Б.А. Стенокардия, М., 1987; Ишемическая болезнь сердца, под ред. И.Е. Ганелиной, Л., 1977; Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца, М., 1985; Петровский Б.В., Князев М.Д. и Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Шхвацабая И.К. Ишемическая болезнь сердца, М., 1975. Рис. 2б). Ангиограмма ствола (1) и ветвей левой коронарной артерии (2 — передняя межжелудочковая артерия, 3 — диагональная артерия, 4 — огибающая артерия) больного со стенокардией напряжения: непосредственно после чрескожной баллонной ангиопластики передней межжелудочковой артерии (стрелкой указано место бывшего стеноза артерии, где отмечено полное восстановление ее просвета). Рис. 1. Электрокардиограммы (отведение V5) больного со спонтанной стенокардией Принцметала, зарегистрированные методом холтеровского мониторирования: а — за 20 мин до возникновения приступа загрудинной боли (отклонений от нормы нет); б — в период болевого приступа, возникшего в условиях физического и эмоционального покоя (стрелками указаны «ранние» желудочковые экстрасистолы по типу бигеминии и отмечается резкое смещение сегмента ST вверх от изолинии, характерное для вариантной стенокардии). Рис. 2а). Ангиограмма ствола (1) и ветвей левой коронарной артерии (2 — передняя межжелудочковая артерия, 3 — диагональная артерия, 4 — огибающая артерия) больного со стенокардией напряжения: до лечения (стрелкой указано место резко выраженного, примерно на 90%, проксимального стеноза передней межжелудочковой артерии). Рис. 2 в,г,д). Электрокардиограммы того же больного, зарегистрированные в отведениях V3, V4, V5 до нагрузки (I) и на высоте нагрузки (II) в процессе велоэргометрической пробы: в — до лечения (I — отклонений от нормы нет, II — резко выраженное смещение вниз от изолинии сегмента ST и уменьшение зубца Т при нагрузке 100 Вт в течение 4 мин, частоте пульса 128 в 1 мин, АД — 175/80); г — непосредственно после процедуры баллонной ангиопластики (I — исходная электрокардиограмма такая же, как до лечения, II — незначительное смещение вниз сегмента ST и уменьшение зубца Т при нагрузке 150 Вт в течение 4 мин, в полтора раза большей, чем в пробе до лечения, частоте пульса 170 в 1 мин и АД — 190/80); д — через 2 года после произведенной ангиопластики (I — вольтаж зубца Т выше, чем на предыдущих исходных электрокардиограммах, II — незначительное смещение вниз сегмента ST и уменьшение зубца Т, свидетельствующее, что ишемическая реакция отсутствует при высоком уровне нагрузки — 200 Вт в течение 2 мин, частоте пульса 172 в 1 мин и АД — 180/90).